Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

EBV monitoring; post-transplantatie lymfoproliferatieve ziekte (PTLD)

Versie:
2.0
Publicatiedatum:
6 jun 2017
Auteur(s):
Ellen Meijer, Sacha Zeerleder, Juleon Coenen
ID:
MATCH-EBV-006

 Research lab-2772

Van een EBV-reactivatie is sprake als d.m.v. PCR virus DNA in het bloed wordt aangetoond. Door het geven van pre-emptieve therapie kan de ontwikkeling tot PTLD meestal worden voorkomen.

 

Van PTLD is sprake als er, naast de aanwezigheid van EBV-DNA in het bloed (met behulp van immunohistochemie of flowcytometrie) een monoclonale B-celpopulatie wordt aangetoond in een lymfklier, in het perifere bloed of in het beenmerg. PTLD kan gepaard gaan met een mononucleosis-achtig beeld al dan niet in combinatie met lymfadenopathie, extranodale massa’s (tractus digestivus of pulmonaal) of B-symptomen. In het meest extreme geval presenteert het zich als een fulminant beeld met gedissemineerde ziekte en diffuse orgaaninfiltratie.

EBV-monitoring (d.m.v. PCR op EBV-DNA)

Indicatie voor monitoring bij EBV positieve patiënt en/of donor

Na conditionering met ATG of bij andere vormen van T-cel depletie, na haploïdentieke donor SCT en na cord blood SCT.
Monitoring is dus niet nodig bij een MUD SCT zonder T-cel depletie en wordt ook niet geadviseerd bij gebruik van posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie bij HLA identieke donor transplantaties.

Monitoring (d.m.v. PCR op EBV-DNA)

  • Eénmaal per week tot dag +90.
    Daarna bij ieder polibezoek tot immunosuppressiva zijn afgebouwd.
  • Na ATG of andere vorm van T-cel depletie, na haploïdentieke donor SCT en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitored, vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode.
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednisolon.
  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Na dag +360 alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.

Diagnostiek

Bij een symptomatische EBV-reactivatie (denk aan B-symptomen, lymfadenopathie) aanvullend onderzoek naar een PTLD inzetten:

  • Flowcytometrie van perifeer bloed: monoclonale B-cellen?
  • Flowcytometrie van beenmerg: monoclonale B-cellen?
  • Beenmerg cytologie en histologie: lymfoomlokalisatie?
  • CT-scan van hals-thorax-abdomen: pathologische lymfomen?
  • Consult KNO: beoordeling tonsillen.
    Bij lymfadenopathie of vergrote tonsillen wordt zo mogelijk een biopt genomen.

Behandeling EBV-reactivatie

Pre-emptief
Na allo SCT met ATG in de conditionering of bij gebruik van een andere vorm van T-cel depletie of na cord blood SCT wordt pre-emptieve therapie gestart volgens onderstaand beleid:

  • EBV load < 103: PCR vervolgen 1 x week tot 2 x negatief. Daarna vervolgen als beschreven in ‘monitoring’
  • EBV load 103 – 104: PCR herhalen na 1 week →
    • EBV load < 103: vervolg 1 x per week tot 2 x negatief.
      Daarna vervolgen als beschreven in ‘monitoring’.
    • EBV load ≥ 103: start therapie
  • EBV load ≥ 104: start therapie

Pre-emptieve therapie

  1. Indien mogelijk worden immunosuppressiva afgebouwd of gestaakt.
  2. Rituximab 375 mg/m2 éénmalig intraveneus.

        Te herhalen als de EBV-PCR na 72 uur niet gehalveerd is.

Monitoring respons

Meet de EBV-PCR 72 uur na de rituximab toediening en monitor nadien volgens bovenstaand schema.

Behandeling PTLD

Rituximab 375 mg/m2 intraveneus.
Te herhalen als de EBV-PCR na 72 uur niet gehalveerd is.
Stop immunosuppressiva, tenzij dat om zeer urgente redenen niet mogelijk is.

Monitoring respons

Meet de EBV-PCR 72 uur na de rituximab toediening en monitor nadien volgens bovenstaand schema.
Bij onvoldoende resultaat van rituximab en staken immuunsuppressiva kan een donor lymfocyten infusie (DLI) overwogen worden:

  • verwante allo SCT: 1 x 106 CD3+/kg
  • MUD allo SCT: 1 x 105 CD3+/kg
    Bij onvoldoende respons of onvermogen een DLI te geven: overweeg chemotherapie in de vorm van CHOP.

 

Referenties

Wijziging t.o.v. vorige versie

Indicatie voor monitoring bij EBV positieve patiënt en/of donor,

toegevoegd:

  • ….na haploïdentieke donor SCT
  • ….en wordt ook niet geadviseerd bij gebruik van posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie bij HLA identieke donor transplantaties. 

 

Monitoring (d.m.v. PCR op EBV-DNA),

toegevoegd:

  • ….na haploïdentieke donor SCT en na cord blood SCT

verwijderd:

  • Na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Indien > 1 jaar na allo SCT hoge dosis (> 20 mg/d) prednisolon gestart wordt: monitor de eerste 3 maanden na start prednisolon bij elke policontrole. Daarna alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.