Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

CMV-reactivatie; monitoring, profylaxe en behandeling

Versie:
2.0
Publicatiedatum:
6 jun 2017
Auteur(s):
Ellen Meijer, Sacha Zeerleder, Juleon Coenen
ID:
MATCH-CMV-005

Research lab-2785

CMV-monitoring (d.m.v. PCR op CMV-DNA)

Bij seronegatieve patiënt en donor

Monitoren niet noodzakelijk, tenzij klinische verdenking op CMV infectie.

Bij seropositieve patiënt en/of donor

  • Eénmaal per week tot dag +90. Daarna bij ieder polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd. Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt slechts 1 maal per week gemonitord. Indien posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie wordt toegepast bij HLA identieke donor transplantaties, wordt ditzelfde beleid uitgevoerd.
  • Na ATG of andere vorm van T-cel depletie, na haploïdentieke donor SCT en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitord, vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode. 
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednison.

Behandeling CMV-reactivatie

Indicatie voor start behandeling

> 1000 = 103 CMV kopieën per ml (EDTA plasma).

Behandeling

  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie.
  • Start valganciclovir 2 dd 900 mg per os.
  • Stop valaciclovir.
  • Bij onmogelijkheid tot orale inname of verminderde enterale resorptie bijv. door GvHD van de darm:

        ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus.

Monitoring tijdens behandeling:

  • PCR 1 keer per week.

Duur behandeling

  • Minimaal 14 dagen of langer tot de PCR < 103
  • Indien de PCR < 14 dagen negatief wordt: op dat moment stoppen met behandeling.

Behandeling van CMV-ziekte

Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus;

Na 2 weken (afhankelijk van kliniek evt. eerder) switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg oraal.

Duur behandeling

Minimaal 2 weken, eventueel te continueren op geleide van PCR (in bloed) en kliniek, in overleg met virologen.

Therapiefalen

Definitie van therapiefalen

  • Indien de PCR na 14 dagen behandelen niet minimaal 1 log gedaald is.
  • Indien de PCR na 7 dagen met 1 log of meer gestegen is.

Actie

  • Bepaal bloedspiegels (dalspiegel met streefwaarde 0.2 – 1.0 mg/L).
  • Verricht resistentiebepaling.
  • Bij aanwijzingen voor verminderde enterale resorptie of twijfel aan therapietrouw / adequate inname ganciclovir intraveneus geven in plaats van valganciclovir per os.
  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie verder.

Alternatieve therapieën in volgorde van keuze

Pre-emptief

Indien er een contra-indicatie is voor (val)ganciclovir als eerstelijnstherapie:
Foscarnet 2 dd 60 mg/kg (indien goede nierfunctie).
Voor elke  foscarnetinfusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl.
Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca++, Mg.

Bij therapiefalen onder (val)ganciclovir (in overleg met virologen!)

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg (indien goede nierfunctie).
    Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca++, Mg.
  • Cidovofir 5 mg/kg per dosis intraveneus in 1 uur. Eerste 2 doses geven met een week interval, daarna elke 14 dagen.
    Voor elke cidovofir-infusie prehydreren met 1½L NaCl 0.9% in 1½h, daarna nog eens 500 ml NaCl 0.9% gelijktijdig met de cidofovir-infusie in laten inlopen.
    Voor en na elke cidovofir toediening tevens probenecid voorschrijven: 2 gram per os 3 uur voor en 1 gram per os 2 uur voor en 8 uur na cidofovir toediening.
  • Bij proteïnurie of stijgen van het creatinine dosering aanpassen (3 mg/kg) en bij progressie cidofovir staken.
  • Combinatie behandeling met ganciclovir intraveneus / valganciclovir oraal + foscarnet.

CMV ziekte

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg intraveneus.

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen

Conform lokale antibiotica formularium.

Referenties

Wijziging t.o.v. vorige versie

Bij seronegatieve patiënt en donor,

verwijderd:

  • ….ook niet na ATG voorbehandeling of andere vorm van T-cel depletie, bij prednisongebruik of cord blood SCT

 

Bij seropositieve patiënt en/of donor,

toegevoegd:

  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt slechts 1 maal per week gemonitord. Indien posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie wordt toegepast bij HLA identieke donor transplantaties, wordt ditzelfde beleid uitgevoerd.
  • na ATG….na haploïdentieke donor SCT en na cord blood SCT

 

verwijderd:

  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Na dag +360 alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.
  • Bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt bij klinische patiënten 2 maal per week gemonitord.
  • Na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Indien > 1 jaar na allo SCT hoge dosis (> 20 mg/d) prednison gestart wordt: monitor de eerste 3 maanden na start prednison bij elke policontrole. Daarna alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.