CMV-reactivatie; monitoring, profylaxe en behandeling

Versie:
2.1
Publicatiedatum:
13 feb 2020
Auteur(s):
Ellen Meijer, Caroline Rutten
ID:
MATCH-CMV-005

Research lab-2785

CMV-monitoring (d.m.v. PCR op CMV-DNA)

Bij seronegatieve patiënt en donor

Monitoren niet noodzakelijk, tenzij klinische verdenking op CMV infectie.

Bij seropositieve patiënt en/of donor

  • Eénmaal per week tot dag +100. Daarna bij ieder polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd.
  • Na ATG, post-transplantatie cyclofosfamide (PTCy) of andere vorm van lymfocyten depletie, en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitord, vanaf dag +100 bij elke policontrole.
  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +100 alleen bij elke policontrole.  Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt 1 maal per week gemonitord. 
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode.
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednison.

 Indicatie profylaxe Letermovir (alleen bij CMV-positieve patiënt)

  • Primaire profylaxe bij transplantatie met een CMV-negatieve donor na in vivo lymfocyten depletie (PTCy, Alemtuzumab, ATG).
  • Bij opname i.v.m graad III-IV gastro-intestinale GVHD waarvoor steroïden.
  • Secundaire profylaxe na 2e reactivatie < 100 dagen na allo SCT.

 

Dosering Letermovir: 480 mg/dag; 240 mg/dag in geval van ciclosporine gebruik.

Duur: minimaal 100 dagen. In principe door t/m afbouw immuunsuppressie.

 

PM i.v.m mogelijke resistentie ontwikkeling dient monitoring volgens protocol door te gaan.

Behandeling CMV-reactivatie

Indicatie voor start behandeling

> 1000 = 103 CMV kopieën per ml (EDTA plasma).

Behandeling

  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie.
  • Start valganciclovir 2 dd 900 mg per os.
  • Stop valaciclovir.
  • Bij onmogelijkheid tot orale inname of verminderde enterale resorptie bijv. door GvHD van de darm: ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus.

Monitoring tijdens behandeling

  • PCR 1 keer per week.

Duur behandeling

  • Minimaal 14 dagen of langer tot de PCR < 103
  • Indien de PCR < 14 dagen negatief wordt: op dat moment stoppen met behandeling.

Behandeling van CMV-ziekte

Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus;

Na 2 weken (afhankelijk van kliniek evt. eerder) switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg oraal.

Duur behandeling

Minimaal 2 weken, eventueel te continueren op geleide van PCR (in bloed) en kliniek, in overleg met virologen.

Therapiefalen

Definitie van therapiefalen

  • Indien de PCR na 14 dagen behandelen niet minimaal 1 log gedaald is.
  • Indien de PCR na 7 dagen met 1 log of meer gestegen is.

Actie

  • Bepaal bloedspiegels valganciclovir (dalspiegel met streefwaarde 0.2 – 1.0 mg/L).
  • Verricht resistentiebepaling.
  • Bij aanwijzingen voor verminderde enterale resorptie of twijfel aan therapietrouw / adequate inname ganciclovir intraveneus geven in plaats van valganciclovir per os.
  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie verder.

Alternatieve therapieën in volgorde van keuze

Pre-emptief

Indien er een contra-indicatie is voor (val)ganciclovir als eerstelijnstherapie:
Foscarnet 2 dd 60 mg/kg (indien goede nierfunctie).
Voor elke  foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl.
Tevens dagelijks controle kreatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.

Bij therapiefalen onder (val)ganciclovir (in overleg met virologen!)

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg (indien goede nierfunctie).
    Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle kreatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.
  • Cidovofir 5 mg/kg per dosis intraveneus in 1 uur. Eerste 2 doses geven met een week interval, daarna elke 14 dagen.
    Voor elke cidovofir-infusie prehydreren met 1½L NaCl 0.9% in 1½h, daarna nog eens 500 ml NaCl 0.9% gelijktijdig met de cidofovir-infusie in laten inlopen.
    Voor en na elke cidovofir toediening tevens probenecid voorschrijven: 2 gram per os 3 uur voor en 1 gram per os 2 uur voor en 8 uur na cidofovir toediening.
  • Bij proteïnurie of stijgen van het kreatinine dosering aanpassen (3 mg/kg) en bij progressie cidofovir staken.
  • Combinatie behandeling met ganciclovir intraveneus / valganciclovir oraal + foscarnet.

CMV ziekte

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg intraveneus (indien goede nierfunctie). Voor elke forcarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle kreatinine, K, Ca, Mg, fosfaat.

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen

Conform lokale antibiotica formularium.

Referenties

Wijziging t.o.v. vorige versie

 

Bij seropositieve patiënt en/of donor,

toegevoegd:

  • Belangrijkste wijziging, bij alle patiënten met een vorm van lymfocyten depletie  minimaal tot +180 dagen doorgaan met monitoren.
  • Indicaties van letermovir.