Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

Nazorg na allogene SCT

Versie:
1.2
Publicatiedatum:
11 jun 2016
Auteur(s):
Juleon Coenen, Sacha Zeerleder, Ellen Meijer
ID:
MATCH- LTF-017

Nazorg na allogene SCT, het 1ste jaar

Hematologie en chemie

Hb, leukocyten, trombocyten, neutrofielen, kreatinine, bilirubine, ALAT, LDH.

  • Bij MA conditionering week 1 t/m 3 op ma / wo / vrij; daarna bij elk polibezoek.
  • Bij NMA / RIC conditionering bij elk polibezoek.

CMV en EBV PCR

Kijk in de transplantatiebrief of monitoring nodig is; indien ja:

  • 1 x per week tot dag +90 vervolgens bij elk polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd;
  • Na CBT, ATG of andere vorm van T-cel depletie wordt minimaal tot dag +180 gemonitored, vanaf dag +90 bij elke policontrole;  
  • Bij behandeling met steroïden 2 mg / kg / dag: 2 x per week;

Zie ook match protocol m.n. voor uitzonderingen.                                                                

Ciclosporinespiegel

  • Bij MA conditionering week 1 t/m 3: 2 x per week, daarna wekelijks tot dag +90, vervolgens bij elk polibezoek.

        Zodra gestart wordt met afbouwen niet meer meten.

  • Bij NMA conditionering 1 x per week tot dag +90, vervolgens bij elk polibezoek.

        Zodra gestart wordt met afbouwen niet meer meten.

  • Bij gebruik van ciclosporine in combinatie met posttransplantatie cyclofosfamide bij een HLA identieke donor 1 x per week tot dag +70.

Chimerisme

Analyse in perifeer bloed; op indicatie in beenmerg:

  • Bij MA conditionering: éénmalig ter bevestiging engraftment. Daarna op indicatie.
  • Bij NMA conditionering: 1e controle na 1 maand, vervolgens maandelijks tot 2 x > 95% donor.

        Daarna op indicatie.

Longfunctie

  • Gebruik piekflowmeter voor wekelijkse zelfevaluatie; bij daling in de piekflow (> 10%) contact behandelend hematoloog en spirometrie longfunctieafdeling.
  • Spirometrie 1ste 2 jaar à 4 maanden spirometrie en 1x / jaar DLCO; indien nieuwe obstructie: reversibiliteit, bodybox en DLCO.

 

Bij afwijkingen: verwijzing naar longarts voor aanvullend onderzoek:

  • HRCT met in- en expiratiecoupes.
  • Bronchoscopie met bronchusspoelsel

        (bij verdenking BOS: banaal, respiratoir viruspakket, bij andere longpathologie

        uitbreiden afhankelijk van differentiaal diagnose).

Responsevaluatie

Eénmalig op 3 maanden; daarna op indicatie.

(Afhankelijk van de onderliggende ziekte worden de daartoe geëigende onderzoeksmethoden gehanteerd).

 

Nazorg na allogene stamceltransplantatie, vanaf 1 jaar

Patiënten die allogeen getransplanteerd zijn dienen “levenslang” onder controle te blijven met, naast aandacht voor hun ziekte, aandacht voor de late gevolgen van de behandeling.

Indien de situatie rustig is kan volstaan worden met een jaarlijkse controle.

 

Late complicaties bij deze groep patiënten zijn meestal het gevolg van een combinatie van risicofactoren: uitgebreide chemotherapie, bestralingen, langdurige immuunsuppressie, langdurig corticosteroïdgebruik, langdurige ontstekingsverschijnselen door GvHD etc. Ook gewone verschijnselen en kwalen passend bij veroudering treden bij deze patiënten vaak eerder op. Daarnaast hebben de ziekte en de intensieve behandelingen en gevolgen daarvan vaak een grote impact op het psychosociale functioneren van patiënten.

 

De controles richten zich op een drietal zaken:

  • Controle wat betreft de ziekte en eventueel recidief;
  • Controle gericht op directe gevolgen van de behandelingen;
  • Controle die erop is gericht zo optimaal mogelijke omstandigheden te creëren met betrekking tot de gezondheid.

Tot die laatste behoren bijvoorbeeld de bloeddruk, lipiden en glucosecontroles.

 

Roken dient de gehele groep ten strengste ontraden te worden, gezien de negatieve gevolgen van deze gewoonte voor nagenoeg alle aspecten van de gezondheid.

 

Naast eventueel persisterende cGvHD heeft deze groep patiënten een duidelijk verhoogd risico op:

Osteoporose

Controle met botdensitometrie en eventuele behandeling met bisfosfonaten, calcium en vitamine D.

IJzerstapeling

Eventueel behandeling met aderlatingen tot ferritine onder de bovengrens normaalwaarden.

Respiratoire problemen

  • Bij klachten laagdrempelig longfunctie testen en eventueel verwijzen longarts.
  • Ontraadt roken.

Endocriene dysfunctie

  • Eventueel suppletie.
  • Denk in elk geval aan testes, ovariae en schildklier.

Hart- en Vaatziekten

  • Toepassingen van gewone controles zoals ook toegepast bij diabetes en hypertensiepatiënten.
  • Behandeling van diabetes en hypertensie.
  • Ontraadt roken.

Maligniteiten

  • Er is een verhoogd risico op een scala aan secundaire maligniteiten; met name aandacht voor mammae (zeker na hoge dosis TBI), voor hart en longen na bestraling van thorax of mediastinum en voor de mondholte na cGvHD.
  • Ontraadt roken.

Oogproblemen

Radiatiecataract, secundair glaucoom en siccaverschijnselen.

Gebitsproblemen

  • Met name na cGvHD mondholte; zowel tandproblemen als gingiva / slijmvliesproblemen.
  • Ontraadt roken.

Malabsorptie

Psychosociale problemen, problemen met sexualiteit

Controle 1 jaar na transplantatie:

Botdensitometrie

Actie:

  • Indien normaal geen verdere controle.
  • Indien osteopenie / osteoporose: behandelen met  bisfosfonaten, calcium en vitamine D gedurende 5 jaar, controle botdensitometrie na 2 en 5 jaar.

Testosteron (’s ochtends afnemen)

Bij mannen die een myeloablatieve conditionering hebben ondergaan of een hoge dosis TBI hebben gekregen of bij mannen met klachten.

  • Indien afwijkend na 1 maand herhalen.
  • Indien niet afwijkend alleen controle bij klachten.

Actie: indien < 8 nmol/L suppleren.

FSH, LH en oestradiol, bij vrouwen

Actie:

Indien < 50 jaar en post-menopauzaal: suppleer tot 50e levensjaar met 2e generatie anti-conceptie preparaat of b.v. tibolon 2,5 mg 1 dd 1.

Ferritine, eventueel ijzerverzadiging

(IJzerstapeling kan eventueel vanaf een half jaar na transplantatie onderzocht worden).

Actie: bij ijzerstapeling start aderlaten tot ferritine onder de bovengrens normaalwaarden.

Longfunctie

  • Gebruik piekflowmeter voor wekelijkse zelfevaluatie;

        bij daling in de piekflow (> 10%) contact behandelend hematoloog en spirometrie

        longfunctieafdeling.

  • Spirometrie 1ste 2 jaar à 4 maanden spirometrie en 1x / jaar DLCO;

        indien nieuwe obstructie: reversibiliteit, bodybox en DLCO.

  • Spirometrie 3e, 4e en 5e jaar à 6 maanden.

 

Bij afwijkingen: verwijzing naar longarts voor aanvullend onderzoek:

  • HRCT met in- en expiratiecoupes.
  • Bronchoscopie met bronchusspoelsel

        (bij verdenking BOS: banaal, respiratoir viruspakket, bij andere longpathologie

        uitbreiden afhankelijk van differentiaal diagnose).

Controle vanaf 1 jaar na transplantatie, jaarlijks:

Anamnese

Actie:

Let op klachten die kunnen wijzen op persisterende cGvHD, secundaire maligniteiten, malabsorptie, psychosociale problemen, sexuele problemen etc.

Lichamelijk onderzoek

In elk geval gewicht en bloeddrukmeting.

Actie:

  •  Indien RR verhoogd herhalen of 24-uurs RR-meting.
  •  Hypertensie behandelen met streefwaarde < 140/90 mmHg.

Laboratoriumonderzoek

  • Volledig bloedbeeld: Hb, trombocyten en leukocyten + differentiatie.
  • Lipidenspectrum: cholesterol, HDL, LDL, ratio en TG (nuchter afnemen).

        Actie: indien verhoogd eventueel behandelen met dieetadvies en statine.

        Houdt rekening met andere risicofactoren, waarbij de chemotherapie / transplantatie even zwaar

        gewogen worden als b.v. roken.

  • Na, K, kreatinine.

        Actie: indien verslechtering nierfunctie eventueel nadere diagnostiek, aandacht voor medicatie en

        andere risicofactoren.

  • Glucose.

        Actie: indien verhoogd nuchter herhalen + HbA1c.

        Diabetes laagdrempelig behandelen.

  • FT4, TSH (alleen na hoge dosis TBI).

        Actie: eventuele hypothyreoïdie suppleren.

Vanaf 5 jaar na transplantatie:

Rokers

1x per 2 jaar X-thorax.

Na bestraling thorax of mediastinum (b.v. in het behandeltraject van een Hodgkin lymfoom) of hoge dosis TBI

1x per 2 jaar X-thorax.

Screening op mammacarcinoom

Bij vrouwen die hoge dosis TBI of RT thorax / mediastinum  hebben ondergaan op een leeftijd < 40 jaar; te beginnen 8 jaar na de alloSCT / RT (tussen dag 7 en 14 vanaf eerste dag van de laatste menstruatie -ELM-) volgens onderstaand schema: 

Leeftijd

Onderzoek

25 – 60

Jaarlijks klinisch borstonderzoek en MRI

30 – 60

Jaarlijks mammografie

60 – 70

Twee-jaarlijks mammografie via Bevolkings Onderzoek Borstkanker (BOB) en klinisch borstonderzoek

70 – 75

Twee-jaarlijks mammografie via het BOB

Wijziging t.o.v. eerdere versie

Gewijzigd op 12-06-2017 (versie 1.2)

Naast eventueel persisterende cGvHD heeft deze groep patiënten een duidelijk verhoogd risico op:

IJzerstapeling:

  • Eventueel behandeling met aderlatingen tot ferritine onder bovengrens normaalwaarde.

 

Gewijzigd op 15-06-2016 (versie1.1):

Naast eventueel persisterende cGvHD heeft deze groep patiënten een duidelijk verhoogd risico op:

IJzerstapeling:

  • Eventueel behandeling met aderlatingen tot ferritine < 1000 µg/L (i.p.v. 200).