Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

Acute myeloïde leukemie

Versie:
2.1
Publicatiedatum:
6 apr 2017
Auteur(s):
Gert Ossenkoppele, Arjan van de Loosdrecht, Jeroen Janssen

Inleiding

Kliniek Handeling 2-2591

De behandeling van acute myeloïde leukemie (AML) vindt in studieverband plaats. Als om redenen dit niet kan wordt zoveel mogelijk volgens de controle-arm van vigerende studies behandeld. 

Diagnostiek en stadiëring

Voor de evaluatie van patiënten met een AML is het nodig de complete medische

voorgeschiedenis vast te leggen, inclusief medicatie gebruik, expositie aan toxische stoffen en

familie-anamnese.

 

a. Lichamelijk onderzoek

  • Vastleggen lymfeklier-, lever- en miltvergroting.

        Aandacht voor testes, KNO gebied, huidafwijkingen, slijmvliesafwijkingen, perianaal gebied.

  • Vastleggen van hemorrhagische diathese, infecties.
  • Neurologisch onderzoek en fundusonderzoek op indicatie.
  • Gebitstatus.
  • KNO-evaluatie indien geïndiceerd.

 

b. Morfologisch onderzoek

    Bloed- en beenmergstrijkjes kleuren volgens May Grünwald-Giemsa, Sudan black en op ijzer.     

  • Minimaal 4 bloed- en 6 beenmergpreparaten ongekleurd voor Hematologie Review Committee indien behandeld wordt in HOVON studie.  
  • Beenmergbiopt.
  • Cytologie / histologie van bij verdenking op extra-medullaire lokalisaties.

 

c. Immunocytologisch onderzoek

  • 10 ml beenmerg of 21 ml perifeer bloed in heparinebuizen.

 

d. Cytogenetisch en moleculair-biologisch onderzoek

  • 2 ml beenmerg of, indien dry tap, 7 ml perifeer bloed in heparinebuizen.
  • Voor studies na Informed Consent 50 ml beenmerg.

 

e. Laboratoriumonderzoek

  • Hemogram, kreatinine, leverenzymen, LDH, urinezuur, K, Na, Ca, P, totaal eiwit, albumine, PT,  APTT en fibrinogeen.
  • Serologie op HBV, HCV, op indicatie ook op Strongyloides, en bij voorgenomen allogene stamceltransplantatie volgens serologie-afnameschema allogeen transplantatieprotocol.

 

f.  Aanvullend onderzoek

  • X-thorax.           
  • ECG.
  • LV ejectiefractie op indicatie.
  • Hoge resolutie HLA-typering op indicatie (zie HLA-typering).
  • PIF op van toepassing zijnde studie en algemene PIF voor biobank.
  • Een botbiopt is optioneel bij aspireerbaar merg, maar noodzakelijk bij een dry tap.
  • Histologisch onderzoek ter bevestiging van extramedullaire verdachte lokalisaties is noodzakelijk i.v.m. aanvullende CNS profylaxe.
  • Overweeg spermacryopreservatie.

Classificatie

Onderscheid moet worden gemaakt tussen acute leukemie en myelodysplasie. Als er sprake is van acute leukemie moet deze geclassificeerd worden met morfologische, moleculair biologische / cytogenetische en immunologische technieken. De WHO classificatie integreert morfologie, immunofenotype en cytogenetica / moleculaire biologie. De FAB classificatie is een zuiver morfologische classificatie die de basis van de WHO indeling vormde. Een belangrijke subcategorie in de WHO 2008 wordt gevormd door “AML, not otherwise specified” en waarvan het grootste deel gedefinieerd wordt volgens de originele FAB criteria. Dat is de reden dat hier naast de WHO 2008 classificatie ook de FAB classificatie nog vermeld wordt.

 

 

 

Tabel 1. Acute myeloïde leukemie, gerelateerde voorlopercelneoplasmata, en acute leukemieën van ambigue lijn (WHO-classificatie 2008)

Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities

AML with t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

APL with t(15;17)(q22;q12); PML-RARA

AML with t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL

AML with t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214

AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1

AML (megakaryoblastic) with t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1

Provisional entity: AML with mutated NPM1

Provisional entity: AML with mutated CEBPα

 

Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes (zie tabel 2)

 

Therapy-related myeloid neoplasms

 

Acute myeloid leukemia, not otherwise specified (NOS) (zie tabel 3)

Acute myeloid leukemia with minimal differentiation

Acute myeloid leukemia without maturation

Acute myeloid leukemia with maturation

Acute myelomonocytic leukemia

Acute monoblastic/monocytic leukemia

Acute erythroid leukemia

Pure erythroid leukemia

Erythroleukemia, erythroid / myeloid

Acute megakaryoblastic leukemia

Acute basophilic leukemia

Acute panmyelosis with myelofibrosis (syn.: acute myelofibrosis; acute myelosclerosis)

 

Myeloid sarcoma (syn.: extramedullary myeloid tumor; granulocytic sarcoma; chloroma)

 

Myeloid proliferations related to Down syndrome

Transient abnormal myelopoiesis (syn.: transient myeloproliferative disorder)

Myeloid leukemia associated with Down syndrome

 

Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm

 

Acute leukemias of ambiguous lineage (zie tablel 4)

Acute undifferentiated leukemia

Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1

Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23); MLL rearranged

Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS

Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS

Provisional entity: Natural killer (NK)–cell lymphoblastic leukemia / lymphoma

  

Tabel 2. Cytogenetische afwijkingen op grond waarvan een acute myeloïde leukemie (AML) in de categorie van AML met myelodysplasie gerelateerde veranderingen wordt geplaatst

Numerieke afwijkingen

Gebalanceerde afwijkingen

-7 / del(7q)

t(11;16)

-5 / del(5q)

t(3;21)

inv(17q) / t(17p)

t(1;3)

-13 / del(13q)

t(2;11)

del(11q)

t(5;12)

del(12p) / t(12p)

t(5;7)

del(9q)

t(5;17)

idic(X)(q13)

t(5;10)

complex karyotype

t(3;5)

 

 

Tabel 3. Acute myeloïde leukemie (AML) niet nader te classificeren (not otherwise specified, NOS) met de belangrijkste kenmerken van de verschillende subgroepen

WHO 2008                                                                     
   FAB
Kenmerken

AML met minimale differentiatie

M0

MPO / SBB < 3% positief.

Immuunfenotype: positief voor ≥ 1 myeloïde merkers (CD13, CD33, CD117, MPO) en negatief voor B-kenmerken (CD22, CD79a) of T-(CD3).

AML zonder uitrijping

M1

In het beenmerg is > 90% van de myeloïde cellen blastair.

AML met uitrijping

M2

In het beenmerg is > 10% myeloïde uitrijping (promyelocyt tot granulocyt), maar < 20% monocytair.

Dysplasie in de myeloïde reeks kan voorkomen.

Acute myelomonocytenleukemie

M4

In het beenmerg komen > 20% blasten, > 20% myeloïde uitrijping en > 20% monocytaire uitrijping voor.

In het bloed is het aantal monocyten meestal > 5 x 109/l.

Acute monoblastenleukemie

M5

In het beenmerg behoort 80% of meer tot de monocytaire reeks.

Het onderscheid tussen monoblasten en promonocyten is vaak subjectief, zodat de door de WHO voorgestelde onderverdeling in acute monoblastenleukemie (> 80% monoblasten) en acute promonocytenleukemie (> 20% promonocyten) in de praktijk moeilijk te maken is.

Acute erytroïde leukemie

M6

Erytroleukemie (erytroïde / myeloïde): > 50% van de beenmergcellen behoort tot de erytroïde reeks, berekend over alle kernhoudende cellen, en > 20% is myeloblast, berekend over de niet-erytroïde populatie.

Pure erytroïde leukemie: > 80% van de beenmergcellen behoort tot de rode reeks, vaak in min of meer hetzelfde rijpingsstadium.

Acute megakaryocytaire leukemie

M7

> 50% van de blasten is van de megakaryocytaire reeks (CD41+, CD61+).

De blasten zijn MPO-negatief.

Vaak is er beenmergfibrose en een dry tap.

Acute basofiele leukemie

Gekenmerkt door blasten waarin een wisselend aantal basofiele korrels aanwezig is. Differentiaaldiagnose: chronische myeloïde leukemie blastencrisis.

Acute panmyelose met myelofibrose

Een, vanwege de fibrose, vooral histologische diagnose.

In het bloed pancytopenie, geen traandruppelcellen.

 

Tabel 4.  Eisen voor de classificatie van acute leukemie van het gemengde fenotype 

 Lymfatische B-cellijn*
 Lymfatische T-cellijn*
 Myeloïde cellijn*

sterke expressie van CD19 gecombineerd met sterke expressie van:

. cytoplasmatisch CD22, CD10 óf

. cytoplasmatisch CD79a

 

 óf

 

zwakke expressie van CD19 met sterke

expressie van ten minste 2 van de volgende merkers:

. cytoplasmatisch CD22, CD10 óf

. cytoplasmatisch CD79a

 sterke expressie van:

 . CD3 (cytoplasmatisch of

   membraanexpressie)

 expressie van MPO

 

 

 

 

óf

 

aanwezigheid van monocytaire differentiatie gedefinieerd als expressie van ten minste 2 monocytaire merkers:

. CD11c

. CD14

. CD64

. lysozym

. niet-specifieke esterase

 

* Er is sprake van een acute leukemie van het gemengde fenotype indien er aan de eisen voor

   meer dan 2 lijnen wordt voldaan.

† Er is sprake van sterke expressie als de expressie van de merker gelijk is aan of hoger dan

   respectievelijk de normale T- of B-cellen van de patiënt.

‡ Er is sprake van zwakke expressie als de expressie van de merker lager is dan de normale

   B-cellen van de patiënt.

Risicoclassificatie

 

Risico classificatie bij diagnose

Risico
Criteria bij diagnose en vroege / late remissie

Goed

CN –X –Y, WBC ≤ 100, CRe

t(8;21) or AML1-ETO, WBC > 20 and / or mutant KIT

CN –X –Y, WBC ≤ 100, not CRe

CN –X –Y, WBC > 100, CA, but non-CBF, MK-, no abn3q26

Intermediair

CN –X –Y, WBC ≤ 100, CRe t(8;21) or AML1-ETO, plus

WBC > 20 or mutant KIT

Slecht

CN –X –Y, WBC ≤ 100, CRe t(8;21) or AML1-ETO,

WBC > 20 and / or mutant KIT

CN –X –Y, WBC ≤ 100, not CRe

CN –X –Y, WBC > 100, CA, but non-CBF, MK-, no abn3q26

Erg slecht

CN –X –Y, WBC > 100 CA, but non CBF, MK-, no abn3q26, EVI1-neg

MK+ abn3q26 Non CBF with EVI1+ Non CBF with mutant p53, or mutant RUNX1, or mutant ASXL1 or bi-allelic FLT3-ITD with FLT3- ITD/FLT3wt ratio of > 0.6

 

CN  : cytogenetically normal.

CBF : core binding factor.

MK  : monosomal karyotype CRe – early CR (ie CR after cycle I).

High EVI1 expression is defined as EVI1 expression above 0.1 x EVI1 expression in the cell line SKOV3.

 

In de AML HOVON 132 studie voor patiënten ≤ 65 jr wordt de risicoclassificatie aangepast aan de minimale residuale ziekte status (MRD) na de tweede kuur en op basis daarvan wordt de postremissietherapie bepaald. 

Behandeling

 

Behandeling, AML < 66 jaar

In het HOVON132 protocol wordt de toevoeging van lenalidomide aan een standaard regime onderzocht. Tevens wordt onderzocht of lenalidomide in de onderhoudsfase een verbetering van overleving geeft. De standaardbehandeling bestaat uit een driedaagse toediening van een anthracycline (idarubicine 12 mg/m2) gecombineerd met cytosine-arabinoside (ARA-C) 200 mg/m2 continue i.v. gedurende 7 dagen.

De tweede inductie kuur bestaat uit de combinatie daunorubicine (60 mg/m2, dag 1, 3, 5) en intermediaire dosis ARA-C (2 dd 1000 mg/m2 in 3 uur i.v., dag 1 – 6). Deze kuur start na herstel van de eerste kuur of eerder indien blijkt dat het BM aspiraat op dag 17 – 21 nog teveel blasten bevat. Postremissietherapie wordt bepaald door de risicoclassificatie waarbij MRD status na de tweede kuur wordt meegewogen.

 

Patiënten met een AML met een goed risicoprofiel worden over het algemeen niet beschouwd als kandidaten voor allogene stamcel transplantatie. Recentelijk heeft HOVON aangetoond dat autologe perifere stamceltransplantatie (SCT) in vergelijking met chemotherapie een 10% ziektevrij overlevingsvoordeel geeft, bij patiënten die een gunstig prognostisch profiel hebben inclusief patiënten met CEBP dubbelmutatie. In de actuele jongerenstudie (HOVON132) zullen deze patiënten dan ook geconsolideerd worden met een autologe SCT, mits voldoende stamcellen kunnen worden verzameld. In het algemeen kan een allogene SCT bij dit risico profiel het best worden gereserveerd voor een eventueel recidief en hoeft voor deze patiënten categorie dus niet in eerste complete remissie te worden ingezet.

 

Bij patiënten met een intermediair risico geeft allogene SCT een lagere recidiefkans. Voor individuele afweging moet het risico op recidief van de AML afgezet worden tegen de kans op mortaliteit geassocieerd met een allogene SCT. Om die reden is bij de intermediaire risico groep een allogene SCT een aantrekkelijke optie met name als het een HLA-identieke ‘sibling’ donor is of een HLA-passende onverwante donor. In de lopende HOVON132 studie worden patiënten met intermediair risico die na 2 kuren MRD-negatief zijn geconsolideerd met een autologe SCT; patiënten die MRD-positief zijn worden geconsolideerd met een allogene SCT.

 

Zeker bij de ‘poor risk’ en ‘very poor risk’ AML zijn de resultaten van de klassieke allogene SCT niettemin nog steeds zeer onbevredigend, zodat gezocht moet worden naar verdere verbeteringen en nieuwe strategieën. Voor deze patiënten wordt een studie verricht waarbij zo

snel mogelijk na de tweede remissieinductie- / consolidatiekuur een allogene stamceltransplantatie wordt verricht waarna epigenetische modulatie wordt gegeven die hopelijk de kans op recidief verkleint (HOVON116, zie schema).

 

Bij patiënten boven de 40 jaar gaat de voorkeur sterk uit naar een transplantatieschema gebaseerd op zgn ‘reduced intensity’ conditionering. Globaal gesproken verschillen de uiteindelijke uitkomsten niet van de resultaten van een myeloablatief schema, zoals uit een recente nog niet gepubliceerde analyse van de HOVON blijkt.

 

Als een autologe of allogene SCT om medische redenen niet wenselijk of om praktische redenen mogelijk is, vormt de optie van chemotherapie-consolidatie in eerste complete remissie een alternatief. In HOVON verband bestaat deze kuur uit Mitoxantrone en Etoposide. Er is geen plaats voor onderhoudstherapie. Studies hebben tot nu toe geen overlevingsvoordeel van onderhoudsbehandeling laten zien. In de huidige studie wordt onderzocht of lenalidomide als onderhoudstherapie na een auto PBSCT wel een overlevings voordeel geeft.

 HOVON 132

 

AML

HOVON 116

= Postremissie schema voor poor en very poor risico AML

 

Een fase I / II studie van de combinatie van panobinostat en decitabine vooafgaand aan donorlymfocyteninfusie na allogene SCT bij poor en very poor AML.

 

 

H 116

AML > 65 jaar 

a. Geschikt om intensieve chemotherapie te ondergaan 

De resultaten op oudere leeftijd met intensieve chemotherapie zijn nog steeds erg matig met een overlevingskans die in veel studies tussen 15 – 20% ligt. Toch is in studies aangetoond dat intensieve therapie voor de oudere patiënt een verbetering van de kwaliteit van leven en van

de overlevingsduur oplevert in vergelijking met louter ondersteunende maatregelen (supportive care). Leeftijd als zodanig is daarom geen reden om patiënten van oudere leeftijd adequate diagnostiek en intensieve therapie te onthouden.

De standaard therapie is het 3 + 7 regime (Kuur 1: daunorubicine 45 mg/m2 dag 1 – 3 plus ARA-C 200 mg/m2 c.i. dag 1 – 7; Kuur 2: ARA-C 1 g/m2/6hr BID dag1 – 6).

 

In de HOVON 103 studie wordt in Fase II setting onderzocht of toevoeging van nieuwe middelen aan het standaard “3 + 7” schema een verbetering van de behandelresultaten oplevert. De nieuwe middelen die nu in onderzoek zijn, zijn lenalidomide, tosedostat en binnenkort selinexor. De waarde van epigenetische therapie in de onderhoudsfase wordt onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek (HOVON 97).

 

Ook is er in deze leeftijdscategorie mogelijk plaats voor een reduced intensity allogene stamceltransplantatie zoals een aantal niet gerandomiseerde studies suggereren. Momenteel wordt in een internationaal samenwerkingsverband onderzoek de waarde van allogene stamceltransplantaties op prospectieve, gerandomiseerde wijze onderzocht (HOVON 93) . 

Hovon 103

Diagram voor behandeling in H103 voor AML > 65 jaar en fit voor intensieve therapie 

 H103

HOVON 97

maintenance therapy voor AML > 65 jaar in CR

H 97

b. Ongeschikt om intensieve chemotherapie te ondergaan

De definitie voor een ontoereikende lichamelijke conditie (‘unfit’) voor intensieve therapie is niet overtuigend gevalideerd en gestandaardiseerd en is dus niet eenduidig te geven.

Uit de Swedish Population Based Registry blijkt in ieder geval dat tot op hoge leeftijd nog succesvol intensieve chemotherapie kan worden toegediend. Leeftijd als zodanig is een onvoldoende criterium om patiënten intensieve therapie te onthouden. Desalniettemin zijn er

patiënten die zich vanwege hun gezondheidstoestand niet kwalificeren voor intensieve therapie.

Ook voor deze patiënten lijkt behandeling (bv lage dosis ARA-C of hypomethylerende behandeling (azacitidine of decitabine) gunstiger voor de overleving en kwaliteit van leven dan alleen ondersteunende behandeling middels transfusies en antibiotica.

 

Het regime van lage dosis ARA-C (20 mg BID / 10 dagen) wordt vaak als standaardbehandeling voor deze patiënten groep beschouwd. In een gerandomiseerde MRC trial (lage dosis ARA-C vs best supportive care) werd een complete remissie percentage van 17% bereikt met een beperkt overlevingsvoordeel voor de gunstige en intermediaire risico groep.

 

Voor patiënten met AML en een laag blastenpercentage (20 – 30%) bleek azacitidine (75 mg/m2 1dd s.c., dag 1 – 7, elke 28 d) in een post-hoc analyse superieur ten opzichte van een controle groep die het lagedosisschema ARA-C, dan wel zogenaamde best supportive care of het 3 + 7 regime kreeg. Azacitidine is daarom geregistreerd voor de behandeling van AML met een blastenpercentage tussen 20 – 30. Preliminaire data tonen bij AML met een hoger blastenpercentage dat azacitidine effectieve therapie is bij een zogenaamde “niet-proliferatieve” AML (WBC < 15).

 

In een recente studie bij oudere patiënten met de novo AML verbeterde decitabine (20 mg/m2 i.v., dag 1 – 5, elke 28 d) de overleving in vergelijking tot standaardtherapie, die met name uit lage dosis ARA-C, gegeven in een schema van 1 dd 20 mg gedurende 10 dagen, bestond. Decitabine is op basis van deze studie geregistreerd voor de behandeling van AML bij patiënten die niet fit zijn voor intensieve chemotherapie.

Recente fase II studies met een 10 daags decitabine schema tonen opvallend goede resultaten (i.e. een CR percentage van ongeveer 45% bij de novo oudere, niet fitte AML patiënten; een percentage vergelijkbaar met intensieve chemotherapie). Het 10 daags schema is niet een geregistreerde indicatie voor decitabine, maar wordt momenteel wel in studieverband onderzocht (in vergelijking met het vijfdaagse schema en in vergelijking met intensieve chemotherapie).

 

De mogelijkheden voor deze patiënten groep zijn dus:

  1. Studie met een experimenteel middel
  2. Decitabine 1 dd 20 mg/m2 i.v., dag 1 – 5, elke 28 d.
  3. Azacytidine s.c. 1 dd 75 mg/m2 s.c., dag 1 – 7, elke 28 d bij blasten < 30%.
  4. Lage dosis ARA-C 2 dd 20 mg s.c., dag 1 – 10, elke 28 d.
  5. Supportive Care (zo nodig met hydroxycarbamide, 6-thioguanine of 6-mercaptopurine bij hyperproliferatieve AML).

De  keuze dient op zeer individuele gronden gemaakt te worden.

 

 

 

blood 2015

 

General algorithm for the treatment of patients at older age with AML. This algorithm serves as a global guideline and should not be applied dogmatically but with thoughtful consideration of the individual circumstances. Patients who are eligible for intensive treatment are considered for remission induction chemotherapy following which depending on the response and the risk profile of the leukemia an allogeneic HSCT as consolidation therapy can be considered. For patients with an unfavorable risk AML intensive chemotherapy is mainly considered when a donor for an allogeneic HSCT is available and a subsequent alloHSCT can be foreseen. Otherwise these unfavorable risk patients and also patients noneligible for intensive chemotherapy will more likely be considered for less intensive treatment approaches or sometimes a clinical trial with an interesting investigational agent. A minority of these patients may eventually still proceed to an alloHSCT in case they would show an exceptionally good response to treatment and their general performance status at that point appears to show sufficient improvement so that an alloHSCT is considered feasible. For reasons discussed in the text, we recommend to include patients in a clinical trial whenever possible. Medical criteria and dilemmas regarding patient eligibility for intensive chemotherapy are also discussed in the manuscript. 

Recidief / Refractair

 

 

Voor recidief AML is er geen standaard chemotherapeutisch regime. Het internationaal meest gebruikte schema is FLAG-Ida, maar ook MAC en hoge dosis ARA-C als monotherapie wordt gebruikt . Indien in de eerstelijns behandeling geen alloSCT is gegeven wordt naar een alloSCT in 2e complete remissie toegewerkt. Indien het een recidief betreft na een alloSCT kan een tweede alloSCT of DLI overwogen worden waarbij veel factoren een rol spelen (tijd tussen recidief en eerste behandeling, WHO, aanwezigheid van actieve GvHD etc). In een aantal academische centra zijn meestal industrie-geïnitieerde studies met nieuwe geneesmiddelen open voor de behandeling van een recidief. Op deze manier kan men eventueel beschikken over de nieuwste doelgerichte medicatie gericht op specifieke subgroepen (bijv. FLT3-ITD, MLL etc.).

Responscriteria

HOVON-AML-responscriteria, modified from the International Working Group Criteria

1.

Disease status and response criteria

Note that the kind of cells considered equivalent to blasts and included in the calculation of last percentages depends on the WHO classification of diagnosis.

1.1.

Morphologic leukemia-free state (‘marrow remission’)

Bone marrow with spicules and a count of at least 200 nucleated cells, < 5% blasts, and no Auer rods. Also no extramedullary disease.

In case of biopsy, when spicules are absent in the aspirate, no clusters of blasts should be present.

1.1 a

Complete hematological remission (CR)

Morphological leukemia-free state and ANC ≥ 1.0 × 109/L, platelet count ≥ 100 × 109/L (i.e. 72h after last transfusion).

(The presence of blasts in the peripheral blood does not argue against and is compatible with a complete remission).

1.1b

Morphological complete remission with incomplete blood count recovery (CRi)

CRi implies the presence of a morphological leukemia-free state but incomplete recovery of the ANC < 1.0 × 109/L and/or platelet count < 100 × 109/L (i.e. 72 h after last transfusion).

1.1c

Cytogenetic remission

This criterion will be assessed only in case of pre-existent cytogenetic abnormalities (at diagnosis): disappearance of all cytogenetic abnormalities in a marrow karyotypic analysis of at least 16 metaphases.

1.2

Partial remission (PR)

ANC ≥ 1.0 × 109/L and/or, platelet count ≥ 100 × 109/L (i.e. 72 h after last transfusion).

Blasts in the bone marrow should decrease 50% and reach a value between 5 and 25%.

If blasts ≤ 5% but Auer Rods are present this should be considered PR

2

Treatment failure

Subjects who do not enter CR (phase III) or PR (phase I-II) following induction will be classified according to the type of failure (document on CRF) as described below:

2.1

Resistant disease

Subject has persistent leukemia in the blood or bone marrow and / or persistent extramedullary disease.

Persistent disease can only be assessed in patients surviving ≥ 7 days after completion of the final dose of cycle I.

2.2

Aplastic death

Death with cytopenia and marrow aplasia in patients with no evidence of active leukemia surviving ≥ 7 days after completion of the final dose of cycle I.

2.3

Indeterminate cause:

patient dies < 7 days after the last day of induction chemotherapy

patient dies ≥ 7 days after the last day of induction chemotherapy. No signs of leukemia in the most recent blood smear. No bone marrow evaluation available.

patient dies without completion of the first course of therapy

 

Wijziging t.o.v. eerdere versie

Gewijzigd op 06-04-2017:

 

Behandeling,

toegevoegd:

  • nieuwe stroomschema’s voor AML de novo en refractair AML (R/R-AML, sometimes also unfit).

verwijderd:

  • oude stroomschema’s voor AML de novo en refractair AML (R/R-AML, sometimes also unfit).