Inleiding

Transformatie van een folliculair lymfoom is het ontwikkelen van een agressief non-Hodgkin lymfoom (meestal diffuus grootcellig B-cel lymfoom) bij een patiënt met een diagnose folliculair lymfoom (FL). Ook andere laaggradige B-cel lymfomen kunnen transformeren, zoals het marginale zone lymfoom. Er is beperkte literatuur, de meeste gegevens zijn van getransformeerde folliculaire lymfomen, en voor andere laaggradige B-cel lymfomen worden de adviezen meestal worden geëxtrapoleerd, omdat er geen andere gegevens zijn. Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan naar de beste behandeling voor het getransformeerde FL. De gegevens die beschikbaar zijn, zijn verkregen uit retrospectieve studies en prospectieve cohortstudies.

Deze adviezen zijn conform de richtlijn welke momenteel in ontwikkeling is bij de HOVON lymfoom werkgroep.

Diagnose

Bij ieder recidief van het folliculaire lymfoom of bij de aanwezigheid van de volgende symptomen moet aan transformatie van het FL worden gedacht:

• een snel groeiende lymfeklier
• B-symptomen
• hoog LDH
• een plotse achteruitgang van de performance status
• hypercalciëmie
• onvoldoende reactie op de behandeling voor het FL

De diagnose moet gesteld worden middels biopsie. Aangezien niet alle klieren getransformeerd hoeven te zijn kan er sprake zijn van sampling error. De PET-CT scan kan hierbij behulpzaam zijn. Het advies is dat biopteren van de klier met de hoogste opname de meeste kans heeft op aantonen van de transformatie, deze mening wordt algemeen gedeeld.

Behandeling getransformeerd folliculair lymfoom

Hierbij wordt de eerste behandeling van een gediagnosticeerde transformatie van een folliculair lymfoom bedoelt. De patiënt kan dan al wel eerder behandeling hebben gekregen voor de folliculaire component (zie situatie 2). Voor gerecidiveerd getransformeerd lymfoom (dus voor de tweede maal aantonen van de getransformeerde component in de patiënt), zie laatste paragraaf.

Situatie 1: indien de patiënt niet eerder is behandeld voor het folliculair lymfoom

Inductie met rituximab-CHOP-21, 8x. Hier geldt dat autologe stamceltransplantatie als consolidatie geen overlevingsvoordeel geeft, alleen een langere progressie-vrije overleving. Indien een goede remissie wordt bereikt na R-CHOP hoeft deze dus niet gevolgd te worden door een consolidatie met autologe stamceltransplantatie.

Argumenten om autologe consolidatie toch te overwegen: als de rituximab niet gegeven kan worden in verband met toxiciteit of allergie, als de progressie vrije overleving erg belangrijk is.

Situatie 2: indien de patiënt eerder behandeld is voor het folliculaire lymfoom

Inductie met rituximab-CHOP-21 6x (of rituximab-DHAP 3x indien patiënt al R-CHOP heeft gekregen), gevolgd door consolidatie met een autologe stamceltransplantatie.

Indien de patiënt niet te mobiliseren is of contra indicaties heeft voor autologe stamceltransplantatie (leeftijd, orgaandysfunctie) kan een expectatief beleid worden gevoerd, indien een complete remissie is bereikt na de inductietherapie. In deze laatste situatie is consolidatie met radio-immunotherapie te overwegen, gezien de goede resultaten behaald als monotherapie in getransformeerd FL, bij voorkeur in studieverband (in studie in VUmc). Er is nog geen bewijs dat toevoeging van radio-immunotherapie aan de conditionering voor autologe stamceltransplantatie de overleving verhoogt.

Situatie 3: patiënt is refractair op inductie met R-CHOP of R-DHAP

Autologe stamceltransplantatie is voor deze patiënten de enige kans op lange termijn overleving. Hier dient dan eerst salvage inductie therapie te worden gegeven om een remissie te bereiken.

Rol van allogene stamceltransplantatie bij eerste diagnose van getransformeerd folliculair lymfoom

Allogene stamceltransplantatie lijkt als consolidatie van inductiebehandeling met rituximab-chemotherapie geen plaats te hebben gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit, waardoor het voordeel van minder recidieven teniet wordt gedaan.

Behandeling recidief getransformeerd lymfoom

Bij recidief van getransformeerd lymfoom bij een patiënt die eerder geen autologe transplantatie had ondergaan dient, indien mogelijk, na succesvolle re-inductie de remissie te worden geconsolideerd met een autologe stamceltransplantatie.

Indien iemand recidiveert na autologe stamceltransplantatie kan allogene stamceltransplantatie, indien er een goede remissie wordt bereikt op re-inductie behandeling, wel leiden tot langdurige overleving en moet overwogen worden.