Stoornissen in de secundaire hemostase worden gekenmerkt door spier- en gewrichtsbloedingen, spontane inwendige bloedingen en nabloedingen na traumata en enige tijd na ingrepen.

Aangeboren afwijkingen in de secundaire hemostase

Dit betreft met name de hemofilie (type A, B en C: deficiëntie van factor VIII, IX en XI respectievelijk), zeldzamere deficiënties van factor II, V, VII, X en XIII) en hypo- of afibrinogenemie. Deze ziekten worden in het algemeen op jonge leeftijd gediagnosticeerd, naar aanleiding van bloedingen, de (familie) anamnese of een afwijkende APTT of PT.

Behandeling

Bij presentatie van een patiënt met hemofilie of andere bekende factordeficiëntie dient direct contact opgenomen te worden met de dienstdoende hematoloog. Deze zal overleggen met het hemofiliebehandelcentrum en direct aangeven hoe de betreffende stolfactor te suppleren.

Voor verdere behandeling dient patiënt overgeplaatst te worden naar het hemofiliebehandelcentrum.

Bij hemofilie A wordt factor VIII concentraat gegeven (bij voorkeur recombinant en het preparaat wat patiënt gebruikt) , waar 1 E een stijging geeft van 2% factor VIII, bij hemofilie B wordt recombinant factor IX concentraat gegeven (nonacog = benefix®) waarbij 1 E een stijging geeft van 1% factor IX.

Bij lichte vormen van hemofilie A is DDAVP vaak effectief. Hiervoor gelden dezelfde contra indicaties , handelwijze en bijwerkingen als bij von Willebrand ziekte .

Voor advies en begeleiding van zwangerschap, en preconceptioneel advies dient de draagster van hemofilie te worden verwezen naar een hemofiliebehandelcentrum.

Verworven afwijkingen in de secundaire hemostase

Afwijkingen in de secundaire hemostase door medicatie worden beschreven in het hoofdstuk hemostase hinderende medicatie.  

Verworven hemofilie

Bij verworven hemofilie is er sprake van een remmer, een autoantistof tegen factor VIII of IX. Dit is uiterst zeldzaam. Dit kan op zichzelf staand voorkomen of in het kader van een andere auto-immuun aandoening of maligniteit, na zwangerschap of ten gevolge van medicamenten. De sterkte van de remmer wordt weergegeven in Bethesda eenheden. Patiënten presenteren zich met ernstige bloedingen. Bij verdenking hierop dient met spoed met de hematoloog te worden overlegd en laboratoriumonderzoek te worden ingezet ( APTT,PT, factor VIII en factor IX, remmertest), alle invasieve ingrepen dienen te worden uitgesteld tot de diagnose duidelijk is. Behandeling vindt plaats in een hemofiliebehandelcentrum. Bij ernstige of levensbedreigende bloedingen kan 1 gift recombinant geactiveerd factor VII (Novoseven) worden toegediend (90 microgram/kg intraveneus) in afwachting van overplaatsing.

Diffuse intravasale stolling of overmatige fibrinolyse

Bij diffuse intravasale stolling (DIS) is er sprake van systemische activatie van de bloedstolling leidend tot trombotische afsluiting van kleine en middelgrote bloedvaatjes, waardoor orgaanfalen kan ontstaan en er is sprake van massaal verbruik van stolfactoren en plaatjes waardoor ernstige bloedingen kunnen ontstaan. Er is sprake van trombinegeneratie via de weefselfactor-factor VII route, remming van de normale antistollende mechanismen en remming van de normale fibrinolyse. 

Oorzaken:

• sepsis
• vruchtwaterembolie
• maligniteiten
• (schedel) traumata
• bepaalde toxinen
• immunologische reacties 

Diagnostiek:

• PT en APTT (verlengd)
• fibrinogeen (verlaagd)
• antitrombine (verlaagd)
• trombocyten (verlaagd)
• d-dimeer of fibrineafbraakproducten (verhoogd) 

Behandeling

Er is geen evidence based behandeling. Wel is duidelijk dat de hoeksteen van de behandeling bestaat uit behandeling van het onderliggend lijden. Daarnaast is het afhankelijk van het overheersen van een bloedings- of stollingsneiging of er plasma (streefwaarde < 1,5 x normaalwaarde APTT / PT) en trombocyten suppletie plaats moet vinden of ongefractioneerde heparine in een zo laag mogelijke dosis (dit is zelden nodig, alleen bij zeer manifeste tromboseneiging, hoog bloedingsrisico, 7500 – 15000 E per 24 uur is meestal voldoende). LMWH kunnen overwogen worden bij minder bloedingsrisico of als tromboseprofylaxe bij de niet-bloedende patient met DIS. 

Overmatige fibrinolyse

Overmatige fibrinolyse kan gezien worden bij acute promyelocyten leukemie (90% van de patiënten presenteert zich met een DIS), prostaatcarcinoom en amyloïdose. Hierbij wordt wel een laag fibrinogeen gevonden en hoge d-dimeren, maar geen verlaagd antitrombine en niet altijd trombocytopenie. Bij ernstige bloedingsneiging kan plasma gegeven worden, bij trombopenie tevens trombocytensuppletie (strevend naar een fibrinogeen boven de 1.0 – 1.5 g/l en trombocyten tussen de 30 en 50 x 10⁹/l). Tranexaminezuur wordt niet aanbevolen wegens gebrek aan bewijs. Bij promyelocytenleukemie dient direct met behandeling met all-trans-retinoic-acid: ATRA te worden gestart.

Overig oorzaken

• Leverinsufficiëntie. Hierbij is er door leverlijden vaak ook splenomegalie en hierbij trombopenie. Dit kan het onderscheid met diffuse intravasale stolling soms lastig maken. Bij ernstige bloedingen is plasma de beste behandeling, eventueel aangevuld met vier factoren concentraat (Beriplex®) ter beperking van het totale geïnfundeerde volume.
• Vitamine K deficiëntie. Behandeling met vitamine K, bij ernstige bloeding vier factoren concentraat (Beriplex®).
• Verlies / verbruik van stolfactoren, bijvoorbeeld bij een massale bloeding (zie hiervoor ook massaal transfusie protocol). Meestal is er een tekort van meerdere stolfactoren en is plasma de beste behandeling hiervan.