Voor overbruggen van ingrepen wordt verwezen naar de VUmc richtlijn medisch beleid rondom invasieve ingrepen .
Trombocyten aggregatie remmers
Het voorkomen van perioperatieve bloedingcomplicaties ten gevolge van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel wordt wisselend gerapporteerd en is sterk afhankelijk van de ingreep. Dipyridamol geeft een reversibele aggregatieremming en kan met een t ½ van 10 – 12 uur (Retard) een dag voor de ingreep worden gestopt. Bij electieve ingrepen wordt er afhankelijk van het aantal plaatjes enkele dagen tevoren de medicatie gestaakt (zie richtlijn), zodat er ten tijde van de ingreep 50 – 100 x 109/l functionele trombocyten aanwezig zijn.
Bij een niet electieve ingreep of acuut probleem:
- indien lokale hemostase mogelijk is:
– DDAVP 0,3 microgram in 50 cc NaCl 0,9% in een half uur.
– Alternatief cyklokapron 4 dd 1000 mg oraal of intraveneus.
- bij ingreep waar geen lokale hemostase mogelijk is:
– Vlak voor ingreep transfusie van trombocyten ( voor volwassenen 1 pool van 5 donoren).
Ongefractioneerde heparine (UFH) en laag moleculair gewicht heparine (LMWH)
Indien UFH of LMWH gecoupeerd moet worden , de toediening stoppen. UFH heeft een halfwaardetijd van 90 minuten, LMWH 4 – 7 uur (langer bij nierinsufficiëntie). Voor direct antagoneren kan protamine worden gegeven. Protamine wordt gedoseerd afhankelijk van dosis heparine die is gegeven, zie tabel richtlijn , waarbij het effect van LMWH in tegenstelling tot UFH, maar voor 50 – 60% wordt gecoupeerd. Terughoudendheid is geboden bij doseringen boven de 60 mg, aangezien overdosering kan leiden tot verhoogde bloedingsneiging. Voorts is er bij het toedienen van protamine een verhoogde kans op een allergische reactie bij mannen die een vasectomie hebben ondergaan of patiënten die werkzaam zijn in de visindustrie.
Vitamine K antagonisten
Het algemene principe bij couperen is: altijd vitamine K geven. Daarnaast, afhankelijk van de indicatie tot couperen (de ernst van de bloeding), 4 factoren concentraat (Beriplex®) gedoseerd op gewenste PT-INR en gewicht patiënt. Nota bene de dosering wordt uitgerekend in IE factor IX.
Bepaal de benodigde hoeveelheid met behulp van het lichaamsgewicht:
(50 – actuele stolactiviteit %) x lichaamsgewicht (kg) = benodigde aantal eenheden factor IX.
1 ampul 4 factoren concentraat (Beriplex®) bevat 20 IE factor IX per ml.
|
INR |
Actuele stolactiviteit % |
|
1,00 |
100 |
|
1,20 |
50 |
|
1,60 |
25 |
|
1,80 |
20 |
|
2,00 |
17 |
|
2,50 |
12 |
|
3,00 |
9 |
|
3,50 |
8 |
|
4,00 |
6 |
|
> 4,00 |
< 6 |
NOAC/ directe orale anticoagulantia
Hieronder vallen de directe F X remmers Apixaban en Rivaroxaban en de directe trombineremmer Dabigatran. Voordeel van deze middelen is de orale toediening en de afwezige noodzaak tot controle van instelling. Nadeel is dat de meest gebruikte laboratoriumtesten (APTT en PT) onvoldoende geschikt zijn voor aantonen van aanwezigheid van het middel in de patiënt. Tevens is er geen bekend antidotum. Gebaseerd op de huidig beschikbare informatie over deze middelen is een VUmc richtlijn NOAC opgesteld. Hierin wordt beschreven welke laboratoriumtesten bij welke middelen passen en hoe bij bloedingen zo goed mogelijk te couperen. Voor overbruggen bij electieve ingrepen wordt naar bijpassende richtlijn verwezen, ‘Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) – richtlijn VUmc‘.
Fibrinolyse
Voor couperen van fibrinolyticum:
- Fibrinolyticum (streptokinase, urokinase, alteplase (t-PA)) stoppen.
- Tranexaminezuur, 1000 mg/50 ml NaCl 0,9% in 15 minuten.
- 2 E plasma, alléén bij ernstige bloeding als fibrinogeen < 0,5 g/l én/of APTT > 50 sec (normaalwaarde 32 sec).
Depakine
Depakine kan velerlei stoornissen in de hemostase geven. Niet zelden dient een patiënt, die depakine gebruikt, een invasieve (neurochirurgische) ingreep te ondergaan. Voorafgaand wordt dan hemostase onderzoek volgens het zogenaamde “depakineprotocol” verricht, waarbij gekeken wordt naar trombocytenaggregatietesten, van Willebrandfactor en activiteit, bloedingstijd, PT en APTT. Afhankelijk van afwijkingen bij dit onderzoek en de bloedingsanamnese wordt peri operatief beleid gemaakt in overleg met de consulent hematologie. (b.v. DDAVP of trombocytentransfusie).