Preventie en behandeling van infectieziekten; afdeling Hematologie

Versie:
2.0
Publicatiedatum:
31 okt 2019
Auteur(s):
Ellen Meijer, Jeroen Janssen, Nick de Jonge, Jarom Heijmans

Preventie

Standaard bacteriële en gist profylaxe bij hoog risico granulopenie

https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/node/496637

 

https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/node/496675

Streptococcenprofylaxe bij ernstige mucositis

https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/node/496657

GVHD

Bij niet-intestinale Graft versus Host ziekte, waarvoor behandeling met prednison nodig is (zie hiervoor ook de richtlijn GVHD; GvHD acuut, GvHD chronisch):

  • Antifungale profylaxe: posaconazol 1 dd 300 mg (tabletten) per os bij > 1 mg/kg prednison.

 

Bij intestinale GVHD:

  • Profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal en posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus. 

Hypo / agammaglobulinemie

Bij hypo / agammaglobulinemie én recidiverende infecties kan gebruik gemaakt worden van intraveneus gammaglobuline (flacons van 2.5 en 10 g).

Aanvangsdosis :   0.3 g/kg.

Onderhoud       :   0.2 g/kg elke 4 weken, streef naar dalspiegel IgG ≥ 3 g/L. 

Vaccinatie en antibiotisch beleid bij splenectomie

https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/node/8822

Diagnostiek en therapie neutropene koorts

Patiënten met een granulocytenaantal < 0.5 x 109/l die tenminste 2 uren een tympaan gemeten temperatuur hebben ≥ 38.5°C en / of een koude rilling hebben of tekenen van infectie zonder koorts, worden beschouwd als lijdende aan een bacteriële infectie.

Diagnostiek

  • Anamnese, lichamelijk onderzoek (elke 24 uur herhalen).
  • Minimaal 1 bloedkweekset (1 set is 2 flesjes) afnemen. Bij aanwezigheid van een centrale lijn één set afnemen uit elk lumen. Herhalen op dag 4 bij aanhoudende koorts, bij klinische verslechtering onder therapie of bij een koude rilling en maximaal éénmaal daags.
  • Bij verdenking op CVC-infectie (kliniek of gevonden verwekker) wordt gelijktijdig een centrale en een perifere bloedkweek afgenomen voor een Differential-Time-to-Positivity.
  • Urinekweek bij mictieklachten of hematurie.
  • X-thorax.
  • Bij verdenking op een lokaal focus (sinus, longen, CVC): aanvullende kweken en radiologische diagnostiek.

Antibiotisch regime klinisch

1ste episode:

https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/therapie/5539

 

Dosering vancomycine:

  • ≥ 60kg, vochtinname > 3L/dag en normale nierfunctie: 3 dd 1000mg intraveneus.
  • Overige patiënten: 2 dd 1000mg intraveneus.
  • Dalspiegel vóór de 5e gift.
    •  

Na 4 x 24 uur evaluatie:

  • Indien persisterende koorts zonder aangetoond micro-organisme:
    • HRCT scan
      • Bij afwijkingen verdacht voor infiltraat:
        • Broncho-alveolaire Lavage (BAL) voor kweek (incl. Aspergillus), Pneumocystis jirovecii, Aspergillus PCR, galactomannan en respiratoire virussen. Denk aan de Azormen studie!
        • Start voriconazol, indien mogelijk oraal. Alleen in speciale situaties intraveneus, bijvoorbeeld bij ernstige mucositis met verdenking op verminderde opname. Doseringen oraal en intraveneus gelijk: 2 dd 400 mg gedurende 1 dag, daarna 2 dd 200 mg.
        • Bij sterke verdenking op fungale pulmonale infectie bij negatieve galactomannan en Aspergillus PCR overwegen liposomaal amfortericine B te starten onder verdenking non-Aspergillus fungale infectie zoals bijv. mucomycose. Volg zowel binnen als buiten de Azormen studie het algoritme.
            •  
        • Aanpassingen van het antibiotische beleid op basis van bevindingen:
          • Ook bij een negatieve galactomannan test en positieve  PCR wordt de patiënt behandeld als hebbende invasieve aspergillose.
          • De voriconazol wordt gestaakt wanneer zowel de galactomannan test als PCR negatief zijn, tenzij er een hoge verdenking bestaat op een schimmelinfectie. In die situatie wordt nadere diagnostiek middels een punctie overwogen. Antifungale therapie wordt in die situatie bij voorkeur vervolgd middels lipsomaal amfortericine B onder verdenking non-Aspergillus fungale infectie zoals bijv. mucomycose.

       

      • Indien geen afwijkingen:
        • Bij kolonisatie met fluconazol ongevoelige Candida species (C. kruseï / glabrata) wordt tevens gestart met anidulafungin.
        • De HRCT wordt na 7 dagen herhaald bij aanhoudende koorts zonder focus.

 

Bijzondere situaties:

  • Bij (verdenking op) pneumocystis jirovecii: cotrimoxazol 3 dd 36 mg/kg, maximaal 3 giften van 1920 mg intraveneus of per os.
  • Bij (verdenking op) herpes zoster aciclovir 3 dd 10 mg/kg intraveneus of valaciclovir 3 dd 1000 mg per os gedurende 10 – 14 dagen.
  • Bij (verdenking op) herpes simplex valaciclovir 2 dd 500 mg per os of aciclovir 3 dd 5 mg/kg intraveneus gedurende minimaal 7 dagen en op geleide van neutropenie en klachten.

Antibiotisch regime poliklinisch

Patiënten met febriele neutropenie kunnen bij presentatie worden onderverdeeld in laag of hoog risico patiënten:

  • Laag risico febriele neutropenie:
    • patiënten die klinisch niet ziek zijn met een Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) risico index score ≥ 21 (tabel 1) én
    • waarbij criteria van tabel 2 ontbreken én
    • waarbij er geen focus voor de koorts wordt gevonden bij presentatie.
  • Hoog risico febriele neutropenie zijn alle overige patiënten of patiënten die enig kenmerk hebben zoals genoemd in tabel 2.

 

Tabel 1. MASCC index:                                

Criterium:

Score:

Symptomen: geen of milde

5

Symptomen: matig

3

Symptomen: ernstig

0

Geen hypotensie (systolisch > 90 mmHg)

5

Geen COPD

4

Patiënten met een solide tumor of lymfoom zonder een eerdere infectie met schimmels

4

Geen dehydratie

3

Ambulant bij het begin van de febriele neutropenie

3

Leeftijd < 60 jaar

2

Scores ≥ 21 hebben een laag risico op complicaties. De punten toegekend aan de ernst van de “symptomen” zijn niet cumulatief. De maximale score is dus 26.

 

Tabel 2. Additionele klinische criteria om patiënten te excluderen van ambulante zorg bij MASCC score ≥ 21

Neutrofielen verwacht ≥ 7 dagen < 0,1 x 109/l

Slikklachten, opnamestoornis, overige contra-indicatie voor orale therapie

Mucositis

Behandeling met al dan niet profylactische antibiotica in de afgelopen 96 uur

Allergie of contraindicatie voor quinolonen

QTc interval verlenging, behandeling met klasse 1A of 3 anti-aritmica of andere geneesmiddelen die het QT interval potentieel verlengen

Niet-gecorrigeerde hypokaliaemie

Nierfalen waarvoor hemodialyse of peritoneale dialyse nodig is

Serum kreatinine > 300 μmol/L of EGFR < 25ml/min

ASAT / ALAT > 5 × de bovengrens van de normaalwaarde of bilirubine / alkalisch fosfatase > 3 × de bovengrens van de normaalwaarde

Aangetoonde bacteriële infectie bij aanvang empirische therapie

Aangetoonde of zeer waarschijnlijke infectie van het centraal zenuwstelsel

Aangetoonde of zeer waarschijnlijke virale of schimmelinfectie bij aanvang empirische therapie

Noodzaak voor voortdurende intraveneus ondersteunende therapie (bijv. ernstige dehydratie, ernstige sepsis / septische shock, respiratoire insufficiëntie, ernstige bloeding)

Zeer waarschijnlijke infectie van een intravasculaire katheter

Hoge kans op sterfte binnen 48 uur

Zwangerschap of lactatie

 

Behandeling van laag risico febriele neutropenie: ambulant

Patiënten met een laag risico kunnen ambulant behandeld worden met levofloxacine 1 dd 500 mg per os. Als alternatief wordt amoxicilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg per os én ciprofloxacine 2 dd 750 mg per os gegeven.

Duur: tenminste 5 dagen en tenminste 2 dagen koortsvrij of tot herstel neutropenie (ANC > 0.5 x 109/l).

 

Bij penicilline-allergie: clindamycine 3 dd 600 mg per os en ciprofloxacine 2 dd 750 mg per os.

Bij contra-indicatie quinolonen: opname voor intraveneus antibiotica.

 

Voorwaarden voor ambulante behandeling zijn:

  • Patiënt is gedurende 4 uur stabiel bij klinische observatie (op de SEH of afdeling).
  • Er is continu een familielid / naaste bij patiënt aanwezig thuis.
  • Patiënt is therapietrouw en in staat om de orale medicatie goed in- en op te nemen.
  • Patiënt woont binnen < 1 uur van het ziekenhuis.
  • Er wordt dagelijks telefonisch contact gelegd door de hematoloog / oncoloog met patiënt gedurende de febriele neutropenie.

 

Patiënten die koorts krijgen tijdens gebruik van quinolonen dienen als hoog risico te worden aangemerkt.

Bij verslechtering of persisterende koorts na 72 uur beschouwen als hoog risico febriele neutropenie.

 

Behandeling van hoog-risico febriele neutropenie: klinisch

Luchtweginfecties

Diagnostiek

Bij (poli)klinische immuungecompromitteerde patiënten met een luchtweginfectie wordt de volgende diagnostiek verricht, alleen indien overwogen wordt antibiotische therapie te starten:

  • Neusswab t.b.v. respiratoir virus panel.
  • Banale sputumkweek.
  • X thorax.
  • Bij klinische patiënten met tekenen van een milde luchtweginfectie waarvoor geen behandeling noodzakelijk is, wordt geen diagnostiek verricht. Wel worden patiënten geïsoleerd verpleegd bij hoesten.

Behandeling

De uitslag van het respiratoir viruspanel is binnen 24 uur bekend.

  • Indien er sprake is van een virale infectie en de klinische verschijnselen en aanvullende diagnostiek daarmee compatibel zijn, wordt geen antibiotische therapie gegeven.
  • Is het viruspanel negatief, dan wordt in de poliklinische setting afhankelijk van eventuele allergieën of reeds bekende resistentiepatronen gestart met amoxicilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg per os of levofloxacine 1 dd 500 mg per os.
  • Klinisch wordt bij niet-neutropene patiënten die < 48 uur luchtwegklachten hebben oseltamivir 2 dd 75mg op indicatie gegeven gedurende een periode van 5 dagen indien er sprake is van:
    • Bewezen influenza.
    • Zieke immuungecompromitteerde patiënt (< 24 maanden na allogene stamceltransplantatie of ≥ 24 maanden na allogene stamceltransplantatie met gebruik van immuunsuppressiva).

Opmerking:

Niet-zieke klinische patiënten worden geïsoleerd en de diagnostiek wordt afgewacht.  

Referenties

Flowers CR, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2013;31:794-810.

 

Freifeld AF, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56-93.

 

Naurois de J, et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010;21(suppl 5):v252-6.

 

Teuffel O, et al. Outpatient management of cancer patients with febrile neutropenie: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2011;22:2358-65.

 

Vidal L, et al. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.

 

Kern WV, et al. Oral antibiotics for fever in low-risk neutropenic patients with cancer: a double-blind, randomized, multicenter trial comparing single daily moxifloxacin with twice daily ciprofloxacin plus amoxicillin/clavulanic acid combination therapy EORTC infectious diseases group trial XV. J Clin Oncol 2013;31:1149-56.

www.swab.nl

Wijziging t.o.v. eerdere versie:

Gewijzigd op 31-10-2019:

  • nieuw infectiebeleid voor Amsterdam UMC, zie de bijgevoegde links.
  • Short trial is verwijderd.

 

Gewijzigd op 14-12-2016:

 

GvHD, bij intestinale GVHD,

toegevoegd:

  • Profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal en posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus. 

verwijderd:

  • Profylaxe middels meropenem 3 dd 1000 mg en posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus.

 

Gewijzigd op 06-06-2016:

 

Antibiotisch regime klinisch,

  • imipenem-cilastine is nu standaard vervangen door meropenem 3 dd 1000 mg.