Ertrocytenconcentraat

Direct naar aanvragen van erytrocytenconcentraat

Voor Indicaties zie ook CBO richtlijn bloedtransfusiedienst hoofdstuk 4.: Chronische anemie en hoofdstuk 5.: Acute anemie door bloedverlies

Transfusietriggers volgens de 4-5-6 flexinorm

Hb< 4,0 mmol/L

• Acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I)
  <60 jaar, normovolemisch bloedverlies op 1 locus

• Chronisch anemische asymptomatische patiënt

Hb < 5,0 mmol/L

• Acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I)
  > 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus

• Acuut bloedverlies bij gezonde personen
  < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op meerdere loci (polytraumapatiënten)

• Patiënt van 500 mL
• Koorts
• Postoperatieve fase na openhartchirugie, ongecompliceerd
• ASA II en ASA III niet gecompliceerd

Hb < 6,0 mmol/L

• ASA IV patiënten
• Patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie
• Septische en toxische patiënt
• Patiënt met ernstige longziekte
• Patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte

 

ASA-criteria

I	Gezonde personen
II	Patiënten met een licht systemische afwijking zonder functiebeperking
III	Patiënten met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking
IV	Patiënten met een systemische afwijking die constant levensgevaar veroorzaakt
V	Patiënten die moribund zijn en die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur overlijden

Afwijkende normering van de 4-5-6 flexinorm

Hb ≤ 5,0 mmol/L

• Peripartum

Hb ≤ 6,0 mmol/L

• Patiënten met kanker die behandeld worden met chemo/radiotherapie
• Patiënten op IC met manifest coronair lijden en/of die geopereerd zijn aan de coronair vaten
• Patiënten met groot polytrauma of direct na grote operatie
• Patiënten met complicaties (heroperatie met nabloedingen)
• Placentra previa

Hb ≤ 7,0 mmol/L

• Alle curatieve radiotherapie behandelingen zoals: cervixcarcinoom, hoofdhals carcinomen (voor en tijdens de bestraling)

Trombocytenconcentraat

Direct naar aanvragen van trombocytenconcentraat

Indicaties algemeen

Zie ook CBO richtlijn bloedtransfusiedienst hoofdstuk 6

 

Het toedienen van trombocyten beoogt de primaire hemostase te verbeteren om de bloedingsneiging te verminderen of een manifeste bloeding te behandelen bij patiënten met een trombocytopenie of trombocytopathie.

 

Het is van belang dat altijd eerst de oorzaak wordt vastgesteld van de trombocytopenie of trombocytopathie.

 

Bij invasieve ingrepen wordt eerst het risico van de ingreep in relatie tot de bloedingsneiging vastgesteld. Pas daarna kan de juiste behandeling worden gekozen, waarbij toediening van trombocyten een rol kan spelen, naast andere (medicamenteuze, chirurgische) bloedingsneiging verminderende maatregelen.

WHO-classificatie ernst van bloedingen bij trombocytopenie

Graad 1	Petechiën, mond-neus/vaginale bloeding	Geen effect op het Hb
Graad 2	Ernstige melena, hematurie, hemoptoë, bloedbraken	Resulterend in Hb daling < 1.2 mmol/L/24 uur zonder transfusie indicatie
Graad 3	Alle bloedingen	EC transfusie indicatie
Graad 4	Fatale bloeding door omvang/lokalisatie	Ook niet fatale cerebrale of retina bloeding met uitval

Alvorens de behandelingen en het transfusiebeleid in te stellen is het definiëren van de oorzaak van de trombocytopenie of trombocytopathie van belang. De onderliggende indeling is richtinggevend bij het te voeren beleid: zie tabel :

Pathofysiologie van trombocytopenie en trombocytopathie

	Classificatie	Oorzaak
Aanmaak-stoornis +/-pathie	Congenitaal	Beenmergstoornissen
		Gestoorde trombopoiëse
	Verworven	Aplastische anemie, myelodysplasie(1), leukemie
		Iatrogeen: chemo-radiotherapie
Verbruik	Micro-angiopathie	HUS
		TTP
		HELLP
		VOD(2),aGVHD(3) CAPS (4)
	DIS	Sepsis (low grade)
		Shock, hypoxie, hemolyse
		Vruchtwaterembolie
	Trombo-embolieën	HIT(T)(5) ;
Afbraak	Immunologisch	Auto-immuun
		Medicament-gemedieerd
		Allo-immuun (PTP (6),passief)
Pooling	Splenomegalie	Portale hypertensie
		Maligne infiltratie
		Extramedullaire hematopoiese
Hemodilutie	Massale bloedsubstitutie	Trauma, chirurgie
Hemodilutie+/-pathie	Extracorporele circulatie	ECMO (7) cardiochirurgie

1 MDS= myelodysplastisch syndroom

2 VOD= Veno-occlusive Disease

3 GVHD=Graft Versus Host Disease

7 ECMO= Extra-corporele membraan oxygenatie

4 CAPS= Catastrofaal Anti-Fosfolipide Syndroom

5 HIT(T)=Heparin Induced Thrombocytopenia (Thrombosis)

6 PTP=Post-transfusie trombocytopenie

Indicaties voor trombocytentransfusies bij trombocytopenie, eventueel trombocytopathie

	Verworven trombocytopenie +/- pathie door :				Aangeboren Trombocytopathie
	Hemodilutie	Aanmaak- stoornis	Splenomegalie	Afbraak/ verbruik
Preventie spontane bloedingen	Ja	Ja	Overwegen	Nee	Nee
Preventie bij ingrepen	Ja	Ja*	Ja	Eventueel	Eventueel (tenzij contra-indicatie)
Bloeding > graad 2	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja

Aangeboren trombocytopathie en/of trombocytopenie

• Bij patiënten met een aangeboren trombocytopathie en/of trombocytopenie wordt geadviseerd het toedienen van trombocytentransfusies zoveel mogelijk te beperken in verband met het ontwikkelen van alloantistoffen, die het effect van trombocytentransfusies teniet doen.
• Bij aangeboren trombocytopenie en trombocytopathie zijn trombocytentransfusies ter preventie van bloeding niet geïndiceerd.
• Bij aangeboren trombocytopenie en trombocytopathie zijn trombocytentransfusies wel geïndiceerd bij ingrepen en ernstige bloedingen indien andere behandelmogelijkheden van desbetreffende aandoening niet werkzaam zijn.

Trombocytopenie door een verworven aanmaakstoornis

• Profylactische trombocytentransfusies worden bij patiënten met een trombocytopenie door een verworven aanmaakstoornis aanbevolen. Bij niet-zieke patiënten die een korte periode van pancytopenie doormaken, kan mogelijk een therapeutisch transfusiebeleid worden overwogen.
• Bij profylactische trombocytentransfusies wordt in geval van een standaardrisico op bloedingen een transfusietrigger van 10 x 10⁹/L aanbevolen.
• Bij profylactische trombocytentransfusies wordt, indien er sprake is bijkomende klinische complicaties die bloedingen bevorderen, aanbevolen de trombocytentransfusietrigger naar 20 x 10⁹/L te verhogen.
• Bij patiënten met een indicatie voor therapeutische antistolling wordt aanbevolen de trombocytentransfusietrigger ter preventie van spontane bloedingen te verhogen naar 50 x 10⁹/L; dit is niet gebaseerd op onderzoek.
• Bij patiënten die recent (afgelopen 5 dagen) een WHO > graad 2 bloeding hadden wordt aanbevolen de drempel voor een trombocytentransfusie te verhogen tot 20 x 10⁹/L en andere risicofactoren te analyseren dan wel weg te nemen.

Trombocytentransfusiedosis bij trombocytentransfusies ter preventie van spontane bloedingen

• Aanbevolen wordt om bij profylactische trombocytentransfusies bij volwassenen een dosis van circa 3.5 x 10¹¹ (dit is de dosis van een standaardpreparaat en bevat voor een patiënt van 70 kg: 5 x 10⁹ trombocyten/kg) te hanteren.

Trombocytentransfusiebeleid ter preventie van bloedingen bij (electieve) ingrepen

• Ter preventie van bloedingen bij veel voorkomende ingrepen waarbij mogelijk bloedverlies te verwachten is, dienen trombocyten te worden getransfundeerd tot het trombocytengetal > 50 x 10⁹/L is.
• Bij enkele operaties mag standaard trombocytenconcentraat geleverd worden aan OK (Zie het document Preoperatieve type&screen)

Trombocytentransfusies bij de behandeling van bloedingen

• In geval van een ernstige bloeding (≥ WHO graad 3) dienen trombocyten te worden getransfundeerd tot de bloeding stopt en/of het trombocytengetal > 50 x 10⁹/L is. (zie ook Massaal Transfusie Protocol)
• Bij bloeding in een gesloten ruimte van vitaal orgaan zoals de hersenen, het zenuwstelsel en het oog, wordt geadviseerd trombocyten te transfunderen tot een trombocytengetal van >100 x 10⁹/L.

Perifere trombocytopenie door antistoffen

• Auto-Immuun trombocytopenische Purpura (ITP)
  • Profylactische trombocytentransfusies ter voorkoming van spontane bloedingen zijn bij auto-immuun trombocytopenische purpura (ITP) niet geïndiceerd.
  • Bij electieve ingrepen bij auto-immuun trombocytopenische purpura (ITP) wordt prednisolon, respectievelijk intraveneus immuunglobuline (IVIG), zo nodig gevolgd door trombocytentransfusie, aanbevolen.
  • Bij auto-immuun trombocytopenische purpura (ITP) worden trombocyten bij voorkeur toegediend na intraveneus immuunglobuline (IVIG).
  • Bij patiënten met auto-immuun trombocytopenische purpura (ITP) en ernstige WHO graad > 2 bloedingen wordt aanbevolen (hoge doseringen) trombocytentransfusies te geven ook indien het effect van een therapeutische dosis intraveneus immuunglobuline (IVIG) niet kan worden afgewacht.
• Posttransfusie purpura (PTP)
  • Bij posttransfusie purpura (PTP) zijn random trombocytentransfusies gecontra-indiceerd.
  • Bij PTP wordt een hoge dosis intraveneus immuunglobuline (IVIG) als behandeling aanbevolen
  • Bij ernstige bloedingen bij PTP wordt aanbevolen om naast toediening van intraveneus immuunglobuline (IVIG) tevens HPA-compatibele transfusies toe te dienen.

Trombotische Micro-Angiopathie (TMA: TTP, HUS en HELLP)

• Profylactische trombocytentransfusies ter voorkoming van spontane bloedingen bij TMA
  • Bij trombotische micro-angiopathieën (TMAs) zijn profylactische trombocyten-transfusies niet geïndiceerd.
  • Bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP) zijn profylactische trombocytentransfusies ter preventie van spontane bloedingen zelfs afgeraden in verband met een mogelijk risico op het optreden dan wel verergeren van trombo-embolieën.

• Preventie van bloeding bij ingrepen bij trombotische micro-angiopathie (TMA)
  • Bij relatief simpele ingrepen zoals het inbrengen van een centraal veneuze katheter (CVC) zijn bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP) trombocyten-transfusies niet aanbevolen, tenzij er een sterk verhoogd bloedingsrisico bestaat zoals in het geval van enorme adipositas en diepe trombocytopenie van < 5 x 109/L. Indien er wordt besloten tot trombocytentransfusies wordt aanbevolen bij voorkeur eerst te starten met behandeling met plasmaferese.
  • Bij verbruiks- en/of afbraakstoornissen anders dan trombotische trombocytopenische purpura (TTP) worden ter preventie van bloeding bij spoedeisende ingrepen of een vaginale partus en sectio Caesarea trombocytentransfusies aanbevolen teneinde een trombocytengetal van respectievelijk > 20, dan wel > 50 x 109/L te bereiken.

Heparin induced thrombocytopenia (and thrombosis ) HIT(T)

• In het geval van WHO > graad 2 bloedingen bij een patiënt met heparin induced thrombocytopenia (and thrombosis) (HIT(T)) en adequate therapeutische behandeling met alternatieve antistolling bestaat er geen absolute contra-indicatie tegen een trombocytentransfusie.
  

Indicaties en contra-indicaties voor trombocytentransfusies bij trombocytopenie door verbruiks- en/of afbraakstoornissen (TTP, HUS, HELLP, DIS, ITP, PTP en HIT(T))

	Profylaxe	Ingrepen	Graad > 2 bloedingen
TTP	Contra-indicatie	Mits verhoogd risico, bij voorkeur na start plasmatherapie	Overwegen
HUS	Geen indicatie	Overwegen	Indicatie
HELLP	Geen indicatie	Bevalling > 20 – 50 x 109/L	Indicatie
DIS	Geen indicatie	Overwegen	Indicatie
ITP	Geen indicatie	Overwegen (+ IVIG of prednisolon)	Indicatie ( + IVIG)
PTP	Contra-indicatie	Contra-indicatie	HPA-gematcht
HIT(T)	Geen indicatie	Overwegen mits (alternatieve antistolling)	Mits (alternatieve antistolling )

Trombocytenverlies door pooling bij splenomegalie

• Voor patiënten met trombocytopenie bij splenomegalie zijn voor preventie en behandeling van bloedingen hogere doseringen van trombocytentransfusies noodzakelijk. Bij een therapeutische transfusie moet, afhankelijk van de miltgrootte, 2-4 keer de standaarddosis worden toegediend.

Verworven trombocytopathie

• Bij verworven trombocytopathie wordt gehandeld afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de bloeding c.q. de aard van de geplande ingreep.
• Bij trombocytopenie < 50 x 109/L en trombocytopathie zijn trombocytentransfusies geadviseerd bij ingrepen en bloedingen en alvorens Desmopressine / DDAVP te geven.
  • Men dient ermee rekening te houden dat het effect van Desmopressine na een ingreep uitgeput raakt en dat er zo nodig na 24 uur een tweede dosis moet worden gegeven.
• Bij trombocytopathische bloedingen bij hyperviscositeitssyndroom door een para-proteïne is plasmaferese aanbevolen.

 

Trombocytopathie als gevolg van medicatiegebruik

• Bij indicaties om acetylsalicylzuur (Aspirine) en Clopidrogel niet te stoppen voor een cardiovasculaire ingreep dient men met meer bloedverlies rekening te houden.
• Bij ingrepen in niet kritische lokalisaties hoeft Aspirine niet voor de ingreep te worden gestaakt.
• Bij electieve operaties in kritische (gesloten ruimte: hersenen, oog, binnenoor etc.) lokalisaties dient Aspirine tenminste 5 dagen van tevoren gestopt te worden.
• Bij spoedingrepen of bloedingen onder Aspirine zou een standaarddosis trombocyten transfusie afdoende zijn; ingeval van gecombineerd gebruik met Clopidogrel zou tenminste 2 dosis noodzakelijk zijn.
• Onderzoek is nodig om het nut van trombocytentransfusies bij (hersen)bloeding bij het gebruik van trombocytenremmers vast te stellen.
• Bij een acute ingreep na het gebruik van anti-IIb/IIIa antistoffen zijn trombocytentransfusies, al of niet gecombineerd met Desmopressine, noodzakelijk om het medicament te absorberen.

Plasma

Direct naar aanvragen van plasma

Indicaties algemeen

Zie ook CBO richtlijn bloedtransfusiedienst hoofdstuk 6

 

Indien duidelijk is bij bestelling aan de bloedtransfusiedienst, dat de aanvraag is conform de onderstaande indicaties, zal direct overleg tussen de aanvragende arts en de consulterend/dienstdoende hematoloog niet nodig zijn, wel zal de consulterend/dienstdoende hematoloog, in zijn directe verbinding met de  bloedtransfusiedienst weet hebben van de transfusie.

Indien niet duidelijk is dat de aanvraag conform de onderstaande indicaties is, zal overleg nodig zijn.

 

• Verworven meervoudige stollingfactordeficiëntie door synthese problematiek ( leverziekte, vit. K-deficientie, coumarinegebruik, asparaginase gebruik) met actieve bloeding/invasieve ingreep, mits er geen mogelijkheid tot anderszins corrigeren is (vit K).
• Bij INR of APTT>1½ normaal.
• Verworven, meervoudige, stollingsfactordeficiëntie door verbruik of verdunning (DIC, transfusie, fibrinolytische therapie) met actieve bloeding/invasieve ingreep
• INR> 1.7 en/of APTT>1½ normaal.
• Trombotische thrombocytopenische purpera.
• Bij ingrepen bij neonaten met te verwachten groot bloedverlies.
• Plasmaferese

Beleid bij massaal bloedverlies

Ongekruist

Direct naar aanvragen van ongekruiste bloedproducten

• Indien bij aanvraag van bloedproducten niet voldoende tijd beschikbaar is om de volledige Type en Screen procedure af te wachten kan de aanvragend arts besluiten over te gaan tot transfusie van ongekruist bloed. Deze transfusie wordt zonder uitvoer van verdere laboratoriumbepalingen uitgegeven door de medewerker van de bloedtransfusiedienst en geschiedt op verantwoording van de aanvragend arts.

Massaal Transfusie Protocol

Direct naar aanvragen van Massaal Transfusie Protocol

• Indien sprake is van ernstig bloedverlies met (dreigende) haemodynamische instabiliteit of massaal bloedverlies met dreigende verbloeding, kan het Massaal Transfusie Protocol geactiveerd worden.
  Het massaal transfusie protocol kan alleen geactiveerd worden door een staflid intensive care, anesthesioloog of dienstdoende hematoloog zoals beschreven in massaal transfusie protocol VUmc; In dit document staan ook verdere indicaties vermeld.

• De actuele inhoud van een MTP pakket staat ook vermeld in het document massaal transfusie protocol VUmc

Bestraalde bloedcelproducten

	Bestraald
	Nieuw  beleid  Amsterdam UMC  (richtlijn 2021)
Autologe SCT	Amsterdam UMC:   Vanaf 2 weken voor tot en met 6 maanden na autologe HPCT: bestraald en parvo B19 getest, tenzij er antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn.
Allogene SCT	Amsterdam UMC:   Vanaf 2 weken voor tot en met minimaal 1 jaar (op geleide van het CD4 celaantal) na: bestraald en parvo B19 veilig.  Zolang het CD4 celaantal < 200 x 106/L is wordt het beleid gecontinueerd.
Na toepassing van donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische T-lymphocyten (CTL)	Amsterdam UMC:   Tot en met minimaal 1 jaar (op geleide van het CD4 celaantal) na: bestraald en parvo B19 veilig. Zolang het CD4 celaantal < 200 x 106/L is wordt het beleid gecontinueerd.
Perifere stamcelcollectie	Nee
Beenmergafname	Nee
Leukemiebehandelingen	Nee, tenzij dit in het protocol vereist wordt.
Ernstige congenitale gecombineerde immuundeficientie (SCID)	Ja
Patiënten met een langdurige T-cel depletie na medicatie: – Fludarabine of andere T-cel depleterende therapie     – Medicatie die in combinatie met de ziekte een langdurige T-cel depletie geven, zoals anti-CD52 behandelingen bij hematologische ziekten en ATG behandeling bij aplastische anemie	Als het farmacotherapeutisch kompas dit aangeeft (tot 6 maanden na staken therapie);       Vanaf de instelling van de toediening tot 6 maanden na het voltooien van de behandeling.
HLA getypeerde celconcentraten	Ja
Transfusie van celconcentraten tussen de 1e en 3e graad verwanten	Ja
Prematuren  Transfusie  Wisseltransfusie	Nee, tenzij eerder intra uterine transfusie (IUT). Nee, tenzij eerder IUT.
Intra uteriene  transfusies Celconcentraten IUT en prematuren daarna t/m 6 maanden na à terme datum	Ja
Bij indicatie  bestraald	Ook Parvo veilig bestellen

HLA-/ HPA- getypeerde trombocytenconcentraat

• In overleg met de hematoloog kunnen HLA-getypeerde concentraten worden gezocht en gegeven indien er geen opbrengst is door de aanwezigheid van HLA- antistoffen.
• Voor HLA-/HPA-getypeerde trombocyten geldt een leveringstermijn van minimaal 3 dagen.

Gewassen erytrocytenconcentraat

• IgA-deficiëntie (5 wassingen, tot het IgA-gehalte < 0.5 mg/ml is).
• Herhaald optredende ernstige allergische reactie tegen plasma eiwitten/allergenen (aantal wassingen in overleg).
• Gewassen erytrocytenconcentraten kunnen bij heftige transfusiereacties na overleg hematoloog aangevraagd worden.

Parvo virus B19 veilige celconcentraten en plasma

• Intrauteriene transfusies
• Neonaten na IUT, gedurende 6 maanden na de à terme datum
• Prematuren (< 32 weken en/of <1500gram)
• zwangeren, alleen bij transfusies tijdens de zwangerschap
• patiënten met aangeboren of verworven hemolytische anemie die geen anti-B19 antistoffen hebben.
• patiënten met aangeboren of verworven cellulaire immuun-deficiëntie die geen anti-B19 antistoffen hebben.
• Ontvangers van een allogene beenmerg-/stamceltransplantatie
• Bij het bestellen van bestraalde bloedproducten: tevens Parvo virus B19 veilig bestellen

Autologe bloedtransfusie

Direct naar Aanvragen van autologe bloedtransfusie

• Medische redenen: Indien er sprake is van zeer zeldzame bloedgroepantigenen en/of erytrocytenantistoffen tegen veel voorkomende bloedgroepantigenen, kan het praktisch onmogelijk zijn om passend donorbloed te vinden
• Persoonlijke redenen: De vrees van patiënten om door een bloedtransfusie besmet te worden met een virusinfectie, of uit geloofsovertuiging.

Granulocyten concentraten

• Bij ernstige infecties in combinatie met een lage afweer kan ervoor gekozen worden om een granulocyten concentraat te transfunderen.
  Dit gebeurt alleen in overleg met de (kinder)hematoloog/ kinderoncoloog. Procedure in overleg met Sanquin Bloedvoorziening.