Pijnprotocol afdeling hematologie 

Doel: handvat voor adequate, laagdrempelige pijnstilling voor veelvoorkomende patiëntenpopulatie en indicaties (95% van opnames).

Met onderstaande protocol wordt  specifiek rekening gehouden met populatie patiënten op afdeling hematologie die met intensieve chemotherapie behandeld worden en met de klachten die daarbij passen (mucositis).

Indicaties consult chronische pijnservice (CPS):

• zeer snelle stijging pijn/behoefte pijnstilling.
• Niet comfortabel ondanks maximale dosering pijnstilling volgens onderstaand protocol.
• Na start ketamine: op hoogte stellen van CPS.

Stap 1                       

Paracetamol: 4dd1000mg

Indien zeer langdurig (> 7 dagen: 3dd1000mg)

 Stap 2  

NSAID: Etoricoxib 1dd30 (evt. ophogen naar 1dd60mg)

(dit kan ook bij patiënten in de neutropene fase (en dus ook bij patiënten met trombopenie, contraindicaties: nierfunctiestoornis).

Bij mucositis: start niet-opioide lokale behandeling: lidocaine gel oraal

Stap 3

Opioide:

Bij goede orale intake, combineer:

• Langwerkend: 2dd10-20mg morfine retard (MS contin)
• Kortwerkend: 6dd10mg morfine (bijv drank (oramorph), of tabletten) zo nodig^1,2

Of (indien orale intake moeizaam)

• Langwerkend: Fentanyl 12-25 mcg/uur pleister á 3 dagen
• Kortwerkend: 6dd10mg morfine (bijv drank (oramorph) of tabletten) zo nodig^1,2

Of:

• Langwerkend: Fentanyl 12-25 mcg/uur pleister á 3 dagen
• Kortwerkend: morfine PCA^1,2

Stap 4 

Start S-ketamine: 0.1 mg/kg/uur continue toediening^3,4,5

Bij bijwerkingen dosis verlagen naar 0,05 mg/kg/uur

Bij ondvoldoende effect ophogen naar 0,15-0,2 mg/kg/uur

Stap 5  

Start Clonidine 75mcg 2dd oraal, evt ophogen.

Bij systole > 100 en diastole > 60.

¹ Bij ontsteking in mond, spoelen met oramorph alvorens doorslikken. Bij gelijktijdig gebruik van morfine PCA dient oramorph alleen lokaal gebruikt te worden, dus uitspugen na spoelen.

² Bij verminderde nierfunctie wordt langwerkend geen morfine maar fentanyl (abstral) gegeven of PCA dipidolor.

³ Indien patient op fentanylpleister van 12.5 mcg/uur met bijgebruik van 6dd10mg morfine oraal of equivalent onvoldoende pijnstilling ervaart wordt pleister opgehoogd naar fentanyl 25 mcg/uur. Als hierbij na bereiken van steady state onvoldoende pijnstilling is bereikt volgt stap 4: esketamine.

⁴ Zonder oplaaddosering. Bij zeer hevige pijn, waarbij pijnstillend effect van aantal uren niet afgewacht kan worden moet patiënt oplaaddosis op bewaakte afdeling (PACU) krijgen.

⁵  Na aansluiten esketamine perfusor CPS telefonisch informeren.

Pijnprotocol bij Sikkelcelziekte

Het pijnprotocol bij sikkelcelcrise is apart beschreven: Zie  Pijnprotocol sikkelcel crise SEH volwassnen en kindern >50 kg

Wijzigingen t.o.v. vorige versie

Versie1.1: hyperlinks hersteld naar VUmc brede afspraken

versie 2.0:  5-12-2023

Geheel gewijzigd en geharmoniseerd. 
Verwijzing naar pijnprotocol bij sikkelcelcrise.