Immuunsuppressiva
Streefspiegel | ||
Ciclosporine | NMA / RIC: 1 x oplaaddosis 7 mg/kg per os dag -3, daarna 2 dd 3,5 mg/kg per os | Dalspiegel: 200 – 300 ng/ml |
MA: 3 mg/kg intraveneus continu of 2 dd 1,5 mg/kg intraveneus |
Plateauspiegel streefwaarde bij continue toediening: 530 ng/ml
Dalspiegel bij 2 dd toediening: 200 – 300 ng/ml |
|
Tacrolimus |
RIC: dosering oraal: 0,10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses Capsules innemen op lege maag: minstens een uur vóór òf 2 – 3 uur ná de maaltijd |
Dalspiegel: 5 – 15 ug/l
Streefspiegel: Met post-transplantatie cyclofosfamide 10 u/l
zonder post-transplantatie cyclofosfamide 12,5 ug/l
|
MAC: dosering intraveneus: 0,02 mg/kg per 24 uur (continu infuus) |
Plateauspiegel: met post-transplantatie cyclofosfamide: 12-16 ug/l
zonder post-transplantatie cyclofosfamide: 15-20 ug/l |
|
MMF |
NMA / RIC: 3 dd 15 mg/kg per os na +5 – 10h PM: bij cord blood transplantaties 3 dd 10 mg/kg |
|
MA: 3 dd 15 mg/kg intraveneus na +5 – 10h Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg intraveneus of per os |
Algemene informatie
Omzetting ciclosporine / tacrolimus van intraveneus naar oraal
- Ciclosporine intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 2 – 3 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
- Tacrolimus intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 4 – 5 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
Instrueer patiënt om bij polibezoek de ciclosporine / tacrolimus pas in te nemen na bloedafname.
Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de immuunsuppressiva
- Belangrijk is adequate spiegel op de dag van de alloSCT.
Te hoog is niet erg (mits geen toxiciteit), te laag wel.
- Alternatief voor ciclosporine / tacrolimus:
sirolimus
-
- Dosering (oraal): 6 mg oplaad, gevolgd door 1 dd 2 mg.
- Streef dalspiegel: 10 – 15 ng/ml.
- Bij langdurig gebruik controle lipiden.
- Interactie met azolen:
- Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine / tacrolimus en reeds gebruik azol: geen dosisaanpassing, maar varen op eerste spiegel.
- Indien azol gestart wordt tijdens ciclosporine gebruik: halveer dosis ciclosporine bij start voriconazol, verminder dosis ciclosporine met 1/3 bij start posaconazol. Fluconazol geeft minder (en bij een dosis van 50 mg nauwelijks) interactie, vaar hierbij op ciclosporinespiegels.
- Bij start voriconazol danwel posaconazol tijdens gebruik van tacrolimus treedt eveneens interactie op, met zeer grote interindividuele variatie. Verminder bij beide azolen de dosis tacrolimus met 2/3 (dus tot 1/3) en vaar op tacrolimuspiegels. Bij lage dosis fluconazol tacrolimusdosis niet op voorhand aanpassen, vaar op bloedspiegels.
- Azolen en sirolimus zijn niet (meer) gecontraïndiceerd; echter de sirolimus spiegel kan met een factor 15 stijgen. Pas sirolimusdosis aan en vaar op bloedspiegels.
- Interactie met letermovir
-
- Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine / tacrolimus sirolimus en reeds gebruik letermovir: geen aanpassing van de opstartdosering, maar varen op eerste spiegel.
- Bij patienten die reeds ingesteld zijn op immuunsupressiva, pas de dosering aan bij starten van letermovir door de dosering te verlagen naar 65% bij ciclosporine, 50% bij tacrolimus en 35% bij sirolimus
- De letermovir spiegel stijgt door gelijktijdig gebruik met ciclosporine. Verlaag de letermovir dosering van 480 mg naar 240 mg bij gelijktijdig gebruik.
Zie ook K2 document Medicatie: Doseringsadvies Immunosuppressiva/ CYP3A4 remmers, procedure – Amsterdam UMC (Versie 4)
GvHD profylaxe en recidief ziekte
Zie ook Hoofdstuk Donor lymfocyteninfusie.
Bij recidief: stop MMF direct. Bouw ciclosporine af in 2 weken.
GVHD preventie in verschillende behandelprotocollen
Conventionele immuunsuppressie
Bij patiënten zonder GVHD:
MMF
- Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF op dag +28.
- Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: bouw de MMF af vanaf dag +28 in 4 – 6 weken.
Tacrolimus
- Ongeacht type donor: bouw de tacrolimus af vanaf dag +84 met 10% per week.
Bij patiënten met actieve GVHD:
Bij lokale therapie:
- Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28; start tacrolimus afbouw zodra de MMF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.
- Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: start MMF afbouw zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28, en bouw af in 4 – 6 weken; start tacrolimus afbouw zodra de MMF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.
Bij systemische therapie in de vorm van hoge dosis prednison (2 dd 1 mg/kg):
Stop de MMF; start tacrolimus afbouw 4 – 6 weken nadat de prednison gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.
HLA-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)
- Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4.
- Tacrolimus start dag +5 tot +70.
Haplo-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)
- Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4.
- MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag +5 tot +35.
- Tacrolimus start dag +5 tot +180.
Navelstrengbloed transplantaties
- MMF 3 dd 10 mg/kg start dag 0 tot +28.
- Tacrolimus start dag -5, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180.
H134 protocol, myelofibrose
- MMF 2 dd 1000 mg start dag 0 tot +28.
- Tacrolimus start dag -3, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180.
H129 protocol, plasmacelleukemie
- MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0, start afbouw vanaf dag +40, stop rond dag +96.
- Tacrolimus start dag -3, start afbouw vanaf dag +80, stop rond dag +180.
Flamsa
- MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot dag +50.
- Tacrolimus start dag -3, start afbouw vanaf dag +60, stop rond dag +90.
Jongere patiënt met SAA
- Tacrolimus start dag -3. Het is essentieel het afbouwen van ciclosporine pas vanaf 9 maanden na transplantatie aan te vangen, aangezien voortijdig afbouwen alsnog kan leiden tot transplantaat falen.
- MTX 15 mg/m2 intraveneus op dag +1 (minimaal 24 uur na stamcelinfusie) gevolgd door MTX 10 mg/m2 intraveneus op dag +3, +6 en +11.
Oudere patiënt met SAA
- Tacrolimus start dag -3. Het is essentieel het afbouwen van ciclosporine pas vanaf 9 maanden na transplantatie aan te vangen, aangezien voortijdig afbouwen alsnog kan leiden tot transplantaat falen.
- MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot +84.