GvHD_Acuut

Versie:
5
Publicatiedatum:
21-11-2024
Auteur(s):
Mette Hazenberg, Marijn Gillissen
ID:
MATCH-AGH-011

Definities

NIH criteria (Filipovich BBMT 2005):

   Optreden na SCT / DLI  Kenmerken van aGvHD  Diagnostische / karakteristieke (distinctive) kenmerken van cGvHD

    Acuut

 Klassiek < 100 dagen Ja Nee
 Persisterend, recidiverend, late-onset > 100 dagen Ja Nee

Chronisch

 Klassiek geen limiet Nee Ja
Overlap geen limiet Ja Ja

Classificatie acute GvHD

(Glucksberg/Przepiorka criteria BMT 1995):

Stadium Huid Lever Maagdarmkanaal
0 Geen rash bilirubine < 33 µmol/l < 500 cc diarree/dag
1 Maculopapulaire rash < 25% lich. opp. bilirubine < 50 μmol/l 500 – 1000 cc diarree/dag of persisterende nausea zonder diarree*
2 Maculopapulaire rash 25 – 50% lich. opp. bilirubine 50 – 102 μmol/l 1000 – 1500 cc diarree/dag
3 Maculopapulaire rash > 50% lich. opp. bilirubine 102 – 255 μmol/l > 1500 – 2000 cc diarree/dag
4 Gegeneraliseerde erytrodermie + bullae bilirubine > 255 μmol/l > 2000 cc diarree/dag of heftige buikpijn met of zonder ileus
* met histologisch bewijs voor GvHD in maag / duodenum

       Graad

I Huid: stadium 1 – 2 en lever: stadium 0 en darm: stadium 0
II Huid: stadium 3 of lever: stadium 1 of darm: stadium 1
III Lever: stadium 2 – 3 of darm: stadium: 2 – 4
IV Huid of lever: stadium 4

Diagnostiek van acute GvHD

  • Huidafwijkingen: huidbiopt.
  • Diarree:
    • Faeceskweken:
      • Bacterieel: banaal en Clostridium
      • Viraal
    • Endoscopie:
      • Minimaal sigmoïdoscopie, bij twijfel over diagnose coloscopie met seriële biopten (rectum, sigmoïd, colon transversum, colon ascendens, ileum) voor PA en microbiologie (CMV PCR).
    • 24 uurs volume faeces meten.
  • Nausea / vomitus:
    • Endoscopie:
      • Gastroduodenoscopie met biopten (maag, duodenum) voor PA.
  • Bij geïsoleerde onverklaarde leverenzym- / bilirubinestijging: overweeg leverbiopt (na controle stolling).

Behandeling acute GvHD

Behandeling acute GvHD

Graad I
  • Corticosteroïd crème 1 – 2 dd (b.v. 0.1% triamcinolon of betamethason 0.05%) op aangetaste gebieden, tot rash verdwenen is.
  • Tijdens therapie preventiebeleid met tacrolimus en MMF continueren.
  • Cave fotosensibiliteit huid: zonlicht vermijden (zonwerende crème gebruiken) en fotosentizerende medicijnen vermijden (o.a. doxycycline).

 

NB: in geval van graad I acute GvHD met meerdere risicofactoren (≥ 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen

(SORT level C):

  • Donor = MUD.
  • MUD met een minder dan 10/10 HLA match.
  • Vrouwelijke donor voor een mannelijke patiënt.
  • GvHD profylaxe met alleen ciclo / MMF.
  • Hoog CD3 getal bij infusie (> 250 x 106/kg).
  • Optreden van GvHD vroeg na transplantatie; vóór herstel van neutrofielen > 1.0 x 109/l.
  • Sub-therapeutische tacrolimus spiegels na transplantatie.
Graad IIa

= Stadium I van de darm in combinatie met lever stadium 0 en huid stadium 0 – 2.

  • Start prednison 1 mg/kg/dag naast de lopende immunosuppressiva.
Graad IIb

= Huid stadium 3 of lever stadium 1 in combinatie met darm stadium 0 – 1.

  • Start prednison 2 mg/kg/dag.
  • Tacrolimus continueren danwel hervatten; per os of intraveneus.

        OF

  • Zo mogelijk inclusie in studie (HOVON 112).
Graad III – IV

Eerstelijnstherapie buiten studieverband:

  • Opname indien orale intake en medicatie inname niet gewaarborgd.
  • Prednison 2 dd 1 mg/kg/d per os of intraveneus.
  • Tacrolimus continueren danwel hervatten; per os of intraveneus.

 

Algemene adviezen bij graad II – IV:

  • Bij CR start het afbouwschema na min. 14 dagen behandeling.
  • Bij PR hoge dosering nogmaals 14 dagen handhaven.
  • Stop MMF (of mycofenolzuur indien in HOVON 96).
  • Bij betrokkenheid darm: overweeg toevoeging van budesonide capsules 3 dd 3 mg.
  • Bij betrokkenheid van de lever: ursodeoxycholzuur 2 dd 300 mg per os tot normalisatie leverenzymen / bilirubine.
  • Zie appendix 2 voor responscriteria.
  • Zie appendix 3 voor voedingsschema.

 

Afbouwschema prednison voor acute GvHD:

  • Stap 1: dosis halveren.
  • Stap 2: afbouwen met 20 mg per week tot 40 mg/dag.
  • Stap 3: afbouwen met 10 mg per week tot 20 mg/dag.
  • Stap 4: afgebouwen met 5 mg per week tot 0.

Afbouwen alleen continueren bij behoud van goede respons.
Als prednison is afgebouwd, Tacrolimus 4 – 6 weken na staken van prednison afbouwen met 10% per week.

 

Eerstelijnstherapie in studieverband:

HOVON 112:
Zie protocol voor details.

Steroïd refractaire GvHD

Er kan op grond van de literatuur geen sluitende definitie gegeven worden van steroïd-refractoriteit.

 

Buiten studieverband houden wij aan:

  • Indien progressie na 7 dagen prednisonbehandeling of < PR na 14 dagen behandeling of geen CR na 28 dagen.
  • Indien geen lopende studie of geen inclusie mogelijk dan gelden ruxolitinib, MSC of ATG als meest aangewezen behandelmogelijkheden, waarbij de SCT werkgroep vooralsnog geen voorkeur uit kan spreken op basis van de huidige beschikbare literatuur.
  • Zodra gestart wordt met 2e lijnsbehandeling wordt geadviseerd de prednison af te bouwen conform het schema zoals ook in de eerstelijn gebruikt wordt.

 

In studieverband:

  • HOVON 113; alleen nog in AMC operationeel.
  • Fecestransplantatie (contact: m.d.hazenberg@amc.uva.nl).

 

Experimenteel:

  • Veelbelovende data zijn beschikbaar aangaande behandeling met vedolizumab bij aGvHD (Floisand BBMT 2017).

Profylactische maatregelen

        Zie richtlijn: Infectiepreventie – Vademecum Hematologie

  • Protonpompremmer.
  • Alendroninezuur 1 x per week 70 mg per os.
  • Calciumzout / vitamine D3 1 dd 500 mg/800 I.E. per os.
  • Denk bij langdurige GVHD van de darm aan regelmatige controle van elektrolyten incl. bicarbonaat en albumine en blijf alert op eventuele andere oorzaken van diarree (bijv. CMV colitis), dus verricht bij uitblijven respons opnieuw darmonderzoek.

Huidpercentages GvHD*

 

Erythema-teuze

rash ACTIEF         

   

Erythema-teuze rash

NIET ACTIEF 

    Moveable sclerose     Non-moveable sclerose / subcutane sclerose of fasciitis    
Lichaamsdeel % regio X* Totaal % regio X* Totaal % regio X* Totaal % regio X* Totaal
Hoofd / nek / behaarde hoofdhuid 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0
Voorzijde romp 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0
Rug 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0
Linker arm 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0
Rechter arm 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0 0 0.09 0
Linker been 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0
Rechter been 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0 0 0.18 0
Genitalia 0 0.01 0 0 0.01 0 0 0.01 0 0 0.01 0
Totaal                        

* Interactieve berekening huidpercentages: Huidpercentages GvHD

Referenties

EBMT Handbook, H43 Acute Graft-Versus-Host Disease – The EBMT Handbook – NCBI Bookshelf (nih.gov)

Wijzigingen t.o.v. eerdere versie

21-11-2024

Bij graad l Aantal ug/l verwijderd bij dalspiegel tacrolimus.

Inhoud