Cytopenie post CAR T

Immune effector-cell associated hematotoxicity

Cytopenie post CAR T infusie komt frequent voor en kan soms weken tot maanden persisteren. Vaak volgt het herstel van neutrofielen een bifasisch verloop met na enkele weken herstel gevolgd door 1 of  meerdere nieuwe dips.¹ Ook kunnen mensen beenmerg aplasie ontwikkelen, een pancytopenie die niet of nauwelijks reageert op groeifactoren. De pathofysiologie is niet geheel begrepen, met name de beenmergreserve voor CAR T behandeling en de hoeveelheid systemische inflammatie van de host spelen een rol bij het ontstaan en persisteren van cytopenie.

De CAR HEMATOTOX score German Lymphoma Alliance (german-lymphoma-alliance.de) is een gevalideerde tool om het beloop van herstel van neutropenie in te kunnen schatten vooraf aan CAR T-cel behandeling (getallen gebruiken van voor start lymfodepleterende therapie).¹

Immune effector-cell associated hematotoxicity (ICAHT) wordt gegradeerd op basis van de duur en de ernst van neutropenie.²

ICAHT gradering²

Graad 1: # neutrofielen  <  0.5  minder dan 7 dagen

Graad 2: #  neutrofielen <  0.5 langer dan 7 dagen

Graad 3: # neutrofielen <  0.1 meer dan 7 dagen of < 0.5 meer dan 14 dagen

Graad 4:  # neutrofielen <  0.1 meer dan 14 dagen of < 0.5 meer dan 30 dagen

Beleid

Vooraf aan CAR T-cel therapie bij patiënt met een high risk CAR HEMATOTOX score:

• Beenmerg onderzoek met aspiraat, biopt, cytogenetica en moleculair onderzoek.
• Ga na of er nog stamcellen beschikbaar zijn, als niet en patiënt mogelijk wel allo kandidaat neem zo nodig HLA typering af op hoge resolutie.
• Bij een hoge CAR HEMATOTOX score of hoog risico patiënt (bv ALL, eerdere allogene stamceltransplatnatie, fors progressieve ziekte met hoog LDH en veel tumorload) overweeg start G-CSF vanaf dag +2 na CAR T infusie.²

ICAHT graad 2

Start G-CSF als duur van neutropenie meer dan 7 dagen is, start dan ook posaconazol. Bij tevens diepe anemie en trombopenie, overweeg transfusie (met bestraalde producten)

ICAHT graad 3

Analyse: Perifere bloeduitstrijk, myelosuppressive medicatie?, vit B12 en foliumzuur, CMV reactivatie of andere tekenen infectie (overweeg bloedkweken/virale analyse), ferritine en triglyceriden bij mogelijkheid HLH.

Beleid : Start G-CSF, start posaconazol. Bij ook diepe anemie en trombopenie, overweeg transfusie (met bestraalde producten)

ICAHT graad 4

Analyse: zoals bij graad 3, als geen verklaring dan ook: viraal (Parvo-B19, EBV, HSV), bij ook neurologische klachten; HHV6, JC, beenmerg morfo, PA en ook cytogenetica en NGS, analyse naar recidief lymfoom, overweeg PNH, LGL, andere auto-immuunziekte?

Beleid:  Start G-CSF, start posaconazol. TPO agonist bij persisteren trombocytopenie na dag 30 en trombocyten transfusie afhankelijk. Statdosering is 75mg 1dd,  kan eventueel worden opgehoogd worden naar 150mg 1dd. Als er geen response wordt gezien na 4-6 weken dan TPO agonist weer staken.^2,3 Kan soms ook gunstig effect hebben op neutrofielen en Hb.

Bij transfusie afhankelijke anemie wordt op proef EPO gestart.

Bij geen response op G-CSF en persisteren van iCAHT waarbij geen duidelijke verklaring bij bovenstaande analyse wordt gevonden, overweeg stamcelboost (als beschikbaar). Als niet beschikbaar start search naar allogene stamceldonor (als goede kandidaat).^2,3

Bij langdurige cytopenie waarbij patiënt transfusie en groeifactor afhankelijk blijft en er geen tekenen zijn van herstel in de 3 tot 6 maanden post CAR T kan ook een allogene stamceltransplantatie worden overwegen als alle risico’s worden afgewogen.^2,3

1. Rejeski K, Perez A, Sesques P, et al. CAR-HEMATOTOX: a model for CAR T-cellrelated hematologic toxicity in relapsed/ refractory large B-cell lymphoma. Blood. 2021;138(24):2499-2513
2. Rejeski K, Subklewe M, Aljurf M, et al. Immune effector cell-associated hematotoxicity: EHA/EBMT consensus grading and best practice recommendations. Blood. 2023 Sep 7;142(10):865-877.
3. Jain T, Olson TS, Locke FL. How I treat cytopenias after CAR T-cell therapy. 2023 May 18;141(20):2460-2469.