Achtergrond

Bij massale lysis van maligne cellen, soms spontaan maar meestal onder invloed van therapie, kan er een acute stijging optreden van het urinezuur, kalium en fosfaat. Dit kan het neerslaan van urinezuur en calciumfosfaat in de nieren (maar ook in andere organen) tot gevolg hebben met obstructie van urinewegen hetgeen kan resulteren in een (anure) nierinsufficiëntie. Bovendien daalt het serumcalcium.
Uiteindelijk kan dit alles resulteren in fataal verlopende overvulling en hartritmestoornissen, vooral bij patiënten bij wie vooraf al nierfunctiestoornissen bestonden.

 

Risico inschatting

Ziektebeelden met hoog risico op TLS:

• Lymfoblastaire maligniteiten zoals Burkitt/ lymfoblastair lymfoom
• AML bij een hoog aantal circulerende blasten (>100*10e9/L)
• Agressieve non-Hodgkin lymfomen met grote tumormassa en verhoogd LDH (> 2 x ULN)
• Bij patiënten die voor behandeling al tekenen van spontane TLS hebben
• B- en T-ALL met LDH >2x ULN of L>100 of bij hoog urinezuur.

 

Beleid in het kort

1. Overweeg hoog risico patiënten op te nemen.
2. Waarborg goede hydratie (zie verdere instructies bij “Hydratie).
3. Rasburicase toediening herhalen op geleide van urinezuur en eventueel opgetreden tumorlysissyndroom behandelen (zie verdere instructies bij “Behandeling van tumorlyse syndroom”)

Ziektebeelden met intermediair risico op TLS:

• ALL en AML met lagere aantallen circulerende blasten (25-100*10e9/L)
• Agressieve non-Hodgkin lymfomen zonder grote tumormassa.
• Laaggradige non-Hodgkin lymfomen met hoge cel aantallen of grote tumormassa
• Behandeling met anti-CD20, anti-CD52, purine-analoga, carfilzomib, lenalidomide, venetoclax.
• Afhankelijk van de tumorload en de behandeling: Veel van de ‘nieuwe middelen’ die recent beschikbaar zijn gekomen (of in de nabije toekomst komen), brengen het risico van TLS met zich mee.

 

Beleid in het kort:

 

1. Goede hydratie
2. Allopurinol: Zie verdere instructies bij “Remmen uraatsynthese”.

Ziektebeelden met laag risico op TLS

• CML
• Indolent NHL
• HL
• MM
• Mantelcellymfoom

 

Beleid in het kort:

1. Goede hydratie

 

NB: overweeg bij nierfunctiestoornissen patiënt een categorie hoger in te delen.

 

Diagnostiek

• Tumorlyse lab=Kreatinine, kalium, calcium, fosfaat, urinezuur, bicarbonaat, LDH en lactaat. (In EPIC: orderset IHEM tumorlysis).
• Frequentie labafname:
  • Bij hoog risico: voor start van de therapie en 4-6 uur na de start van de therapie, daarna 2dd. Bij tumorlyse 2x per dag of vaker continueren tot significante verbetering van de labwaarden.
     

Preventie

1.  Hydratie (optimale uitscheiding van uraten)

Bij poliklinische patiënten:

• streef naar vocht inname > 2 liter/ 24 uur

Bij klinische patiënten:

• Hyperhydratie met NaCl 0,65% 3 liter per 24 uur (zo nodig i.c.m. furosemide).
• Vermijd NaCl 0,9% i.v.m. de hoge Na+ en Chl- belasting die dit met zich meebrengt.
  NB: In sommige BEACON protocollen is reeds hyperhydratie verwerkt.
  • Streven naar > 2L / dag diurese.
  • Kaliumsuppletie alleen bij (ernstige) hypokaliëmie (i.v.m. het vrijkomen van kalium bij TLS).

 

2. Remmen uraatsynthese

Rasburicase (Fasturtec®):

• Eenmalig 3 mg (1 ampul); 30 minuten voor chemotherapie of prednisolon.
• Zonodig herhalen bij onvoldoende resultaat (urinezuur>300) of nieuwe stijging urinezuur in eerste 3 dagen. Vaak is een enkele dosis voldoende om het urinezuur gehalte langdurig naar zeer lage concentraties te brengen.
• Allopurinol en rasburicase niet combineren.
• Contra-indicaties: zwangere vrouwen (en vrouwen die borstvoeding geven), G6PD deficiëntie in verband met ontwikkelen methemoglobinemie. Bij een verdenking op G6PD deficiëntie (vooral mannen, bij een medicatie geïnduceerde hemolytische anemie in de voorgeschiedenis, of van Afro- Amerikaanse, Mediterraanse of Zuid-Oost Aziatische afkomst). Bij deze patiënten moet idealiter G6PD deficiëntie eerst uitgesloten worden.
• In het geval dat rasburicase in poliklinische setting gegeven wordt: In de eerste week van de behandeling één of meerdere malen gecontroleerd worden en bij manifeste TLS moeten patiënten opgenomen worden.

 

Allopurinol: 300 mg1 dd, p.o. of i.v., vanaf één dag vóór t/m één dag na de chemotherapie.

 

Dosering aanpassen bij nierfunctiestoornis:

klaring (ml/min)	60	40	20	10	anurie
dosering (mg)	200	150	100	100 om de dag	100 om de 3 dagen.

Bij allopurinol-allergie: benzbromaron (Desuric®) 100 mg dd
NB: allopurinol mag niet met bendamustine gecombineerd worden.

 

Criteria tumorlyse syndroom

Laboratorium TLS (≥ 2 van onderstaande criteria):

• urinezuur ≥ 470 umol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
• kalium ≥ 6.0 mmol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
• fosfaat ≥ 1.45 mmol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
• calcium ≤ 1.75 mmol/l (of 25% afname t.o.v. baseline)

 

Klinische TLS:

• Aanwezigheid van laboratorium TLS plus stijging van het kreatinine, ontstaan van insulten of hartritmestoornissen.
• Indien stijging optreedt van het kreatinine met >30 eenheden dan wel de aanwezigheid van een oligure periode van meer dan 6 uur.

 

Behandeling van tumorlyse syndroom

Algemeen:

• Frequent laboratoriumonderzoek (zie Diagnostiek) en ECG.
• Bij ernstige electrolytstoornissen is ritmebewaking geïndiceerd.
• Bij ernstige nierinsufficiëntie of extreme hyperkaliëmie/hyperfosfatemie is dialyse mogelijk geïndiceerd.
• Hyperhydratie eventueel intensiveren, controle vochtbalans zo nodig met furosemide.

 

Overleg laagdrempelig met de nefrologie over de behandeling van een ernstige hypocalciëmie (calcium < 1.8 mmol/l), ernstige hyperfosfatemie (fosfaat > 2 mmol/l), ernstige hyperkaliëmie (kalium > 5.5 mmol/l) of bij tumorlyse in combinatie met nierinsufficiëntie. Deze grenzen zijn niet absoluut. Overleg eerder bij een symptomatische patiënt of bij twijfel.

 

Beleid per elektrolyt:
Hoog urinezuur: Rasburicase 3 mg, zonodig enkele malen herhalen bij onvoldoende daling (urinezuur >300 of nieuwe stijging).

 

Hyperfosfatemie: Fosfaatbinders (Sevalameer, Phos-ex 2-3 dd 2.2 gr of CalciChew 3 dd 1000 mg p.o.). Er is een contra-indicatie voor fosfaatklysma’s. Het streven voor het calcium-fosfaat product is <4.4 (calcium keer fosfaat).

 

Hyperkaliëmie:

• Resonium per os 15 – 30 g of 30 g rectaal, effect na 2 – 4 uur, zo nodig elke 4 – 6 uur herhalen.
• 100 cc 8.4% bicarbonaat infuus
• 10 – 20 EH insuline in 50 ml 50% glucose (of 125 ml 20% glucose) intraveneus in 30 min (verwachte daling: 1 mmol/l in 1 uur, effect: 10 – 20 min, duur: 4 – 6 uur, bij nierinsufficiëntie ≤ 10 EH insuline).

 

Hypocalciëmie: Wees terughoudend met het suppleren van calcium; in principe niet behandelen tenzij.
Ernstige hypocalciëmie met klachten of relevante ECG afwijkingen: CalciChew 2 – 3 dd 1000 mg per os, bij geen verbetering eventueel calcium intraveneus.

 

Metabole acidose: Urine niet alkaliniseren, geen natriumcarbonaat in verband met risico op toename hypocalciëmie.

 

 

Gewijzigd t.o.v. vorige versie

Versie 6sep24: volledig gereviseer