Bij seronegatieve patiënt en donor

Monitoren niet noodzakelijk, tenzij klinische verdenking op CMV infectie.

Bij seropositieve patiënt en/of donor

• Eénmaal per week tot dag +100. Daarna bij ieder polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd.
• Na ATG, post-transplantatie cyclofosfamide (PTCy) of andere vorm van lymfocyten depletie, en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitord, vanaf dag +100 bij elke policontrole.
• Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +100 alleen bij elke policontrole.  Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt 1 maal per week gemonitord. 
• Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode.
• Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednison.

 Indicatie profylaxe Letermovir (alleen bij CMV-positieve patiënt)

• Primaire profylaxe bij transplantatie met een CMV-negatieve donor na in vivo lymfocyten depletie (PTCy, Alemtuzumab, ATG).
• Bij opname i.v.m graad III-IV gastro-intestinale GVHD waarvoor steroïden.
• Secundaire profylaxe na 2^e reactivatie < 100 dagen na allo SCT.

Dosering Letermovir: 480 mg/dag; 240 mg/dag in geval van ciclosporine gebruik.

Duur: minimaal 100 dagen. In principe door t/m afbouw immuunsuppressie.

PM i.v.m mogelijke resistentie ontwikkeling dient monitoring volgens protocol door te gaan.

Behandeling CMV-reactivatie

Indicatie voor start behandeling

> 1000 = 10³ CMV kopieën per IU/ml (EDTA plasma).

• Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie.
• Start valganciclovir 2 dd 900 mg per os.
• Stop valaciclovir.
• Bij onmogelijkheid tot orale inname of verminderde enterale resorptie bijv. door GvHD van de darm: ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus.

Monitoring tijdens behandeling

• PCR 1 keer per week.

Duur behandeling

• Minimaal 14 dagen of langer tot de PCR < 10³. 
• Indien de PCR < 14 dagen negatief wordt: op dat moment stoppen met behandeling.

Behandeling van CMV-ziekte

Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg intraveneus;

Na 2 weken (afhankelijk van kliniek evt. eerder) switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg oraal.

Duur behandeling

Minimaal 2 weken, eventueel te continueren op geleide van PCR (in bloed) en kliniek, in overleg met virologen.

Therapiefalen

Definitie van therapiefalen

• Indien de PCR na 14 dagen behandelen niet minimaal 1 log gedaald is.
• Indien de PCR na 7 dagen met 1 log of meer gestegen is.

Actie

• Bepaal bloedspiegels valganciclovir (dalspiegel met streefwaarde 0.2 – 1.0 mg/L).
• Verricht resistentiebepaling.
• Bij aanwijzingen voor verminderde enterale resorptie of twijfel aan therapietrouw / adequate inname ganciclovir intraveneus geven in plaats van valganciclovir per os.
• Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie verder.

Alternatieve therapieën in volgorde van keuze

Pre-emptief

Indien er een contra-indicatie is voor (val)ganciclovir als eerstelijnstherapie:
Foscarnet 2 dd 60 mg/kg (indien goede nierfunctie).
Voor elke  foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl.
Tevens dagelijks controle kreatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.

Bij therapiefalen onder (val)ganciclovir (in overleg met virologen!)

• Foscarnet 2 dd 90 mg/kg (indien goede nierfunctie).
  Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle kreatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.
• Cidovofir 5 mg/kg per dosis intraveneus in 1 uur. Eerste 2 doses geven met een week interval, daarna elke 14 dagen.
  Voor elke cidovofir-infusie prehydreren met 1½L NaCl 0.9% in 1½h, daarna nog eens 500 ml NaCl 0.9% gelijktijdig met de cidofovir-infusie in laten inlopen.
  Voor en na elke cidovofir toediening tevens probenecid voorschrijven: 2 gram per os 3 uur voor en 1 gram per os 2 uur voor en 8 uur na cidofovir toediening.
• Bij proteïnurie of stijgen van het kreatinine dosering aanpassen (3 mg/kg) en bij progressie cidofovir staken.
• Combinatie behandeling met ganciclovir intraveneus / valganciclovir oraal + foscarnet.

CMV ziekte

• Foscarnet 2 dd 90 mg/kg intraveneus (indien goede nierfunctie). Voor elke forcarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle kreatinine, K, Ca, Mg, fosfaat.

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen

Conform lokale antibiotica formularium.

Referenties

EBMT Handbook, Hoofdstuk 38, viral infections

• Viral Infections – The EBMT Handbook – NCBI Bookshelf (nih.gov)