Immuunsuppressiva

		Streefspiegel
Ciclosporine	NMA / RIC: 1 x oplaaddosis 7 mg/kg per os dag -3, daarna 2 dd 3,5 mg/kg per os	Dalspiegel: 200 – 300 ng/ml
	MA: 3 mg/kg intraveneus continu of 2 dd 1,5 mg/kg intraveneus	Plateauspiegel streefwaarde bij continue toediening: 530 ng/ml    Dalspiegel bij 2 dd toediening: 200 – 300 ng/ml
Tacrolimus	RIC:  dosering oraal: 0,10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses Capsules innemen op lege maag: minstens een uur vóór òf 2 – 3 uur ná de maaltijd	Dalspiegel: 5 – 15 ug/l   Streefspiegel:  Met post-transplantatie cyclofosfamide 10 u/l   zonder post-transplantatie cyclofosfamide 12,5 ug/l In ieder geval > 10 ug/l
	MAC: dosering intraveneus: 0,02 mg/kg per 24 uur (continu infuus)	Plateauspiegel:  met post-transplantatie cyclofosfamide: 12-16 ug/l   zonder post-transplantatie cyclofosfamide: 15-20 ug/l
MMF	NMA / RIC: 3 dd 15 mg/kg per os na +5 – 10h Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg intraveneus of per os PM: bij cord blood transplantaties 3 dd 10 mg/kg
	MA: 3 dd 15 mg/kg intraveneus na +5 – 10h Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg intraveneus of per os

Algemene informatie

Omzetting ciclosporine / tacrolimus van intraveneus naar oraal

• Ciclosporine intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 2 – 3 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
• Tacrolimus intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 4 – 5 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.

 

Instrueer patiënt om bij polibezoek de ciclosporine / tacrolimus pas in te nemen na bloedafname.

Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de immuunsuppressiva

1. Belangrijk is adequate spiegel op de dag van de alloSCT.
   Te hoog is niet erg (mits geen toxiciteit), te laag wel.

 

 

2. Alternatief voor ciclosporine / tacrolimus:
   sirolimus

• •   Dosering (oraal): 6 mg oplaad, gevolgd door 1 dd 2 mg.
  •   Streef dalspiegel: 10 – 15 ng/ml.
  •   Bij langdurig gebruik controle lipiden.       

     

 

3. Interactie met azolen:
   • Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine / tacrolimus en reeds gebruik azol: geen dosisaanpassing, maar varen op eerste spiegel.
   • Indien azol gestart wordt tijdens ciclosporine gebruik: halveer dosis ciclosporine bij start voriconazol, verminder dosis ciclosporine met 1/3 bij start posaconazol. Fluconazol geeft minder (en bij een dosis van 50 mg nauwelijks) interactie, vaar hierbij op ciclosporinespiegels.
   • Bij start voriconazol danwel posaconazol tijdens gebruik van tacrolimus treedt eveneens interactie op, met zeer grote interindividuele variatie. Verminder bij beide azolen de dosis tacrolimus met 2/3 (dus tot 1/3) en vaar op tacrolimuspiegels. Bij lage dosis fluconazol tacrolimusdosis niet op voorhand aanpassen, vaar op bloedspiegels.
   • Azolen en sirolimus zijn niet (meer) gecontraïndiceerd; echter de sirolimus spiegel kan met een factor 15 stijgen. Pas sirolimusdosis aan en vaar op bloedspiegels.

 

3. Interactie met letermovir

• • Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine / tacrolimus sirolimus en reeds gebruik letermovir: geen aanpassing van de opstartdosering, maar varen op eerste spiegel.
  • Bij patienten die reeds ingesteld zijn op immuunsupressiva, pas de dosering aan bij starten van letermovir door de dosering te verlagen naar 65% bij ciclosporine, 50% bij tacrolimus en 35% bij sirolimus
  • De letermovir spiegel stijgt door gelijktijdig gebruik met ciclosporine. Verlaag de letermovir dosering van 480 mg naar 240 mg bij gelijktijdig gebruik.

•  

Zie ook K2 document Medicatie: Doseringsadvies Immunosuppressiva/ CYP3A4 remmers, procedure – Amsterdam UMC (Versie 4) 

GvHD profylaxe en recidief ziekte

Zie ook Hoofdstuk Donor lymfocyteninfusie.

Bij recidief: stop MMF direct. Bouw ciclosporine af in 2 weken.

GVHD preventie in verschillende behandelprotocollen

Conventionele immuunsuppressie

Bij patiënten zonder GVHD:

MMF

• Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF op dag +28.
• Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: bouw de MMF af vanaf dag +28 in 4 – 6 weken.

Ciclosporine

• Ongeacht type donor: bouw de ciclosporine af vanaf dag +84 met 10% per week.

 

Bij patiënten met actieve GVHD:

Bij lokale therapie:

• Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28; start ciclosporine afbouw zodra de MMF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.
• Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: start MMF afbouw zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28, en bouw af in 4 – 6 weken; start ciclosporine afbouw zodra de MMF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.

 

Bij systemische therapie in de vorm van hoge dosis prednison (2 dd 1 mg/kg):

Stop de MMF; start ciclosporine afbouw 4 – 6 weken nadat de prednison gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.

HLA-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

• Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4.
• Ciclosporine start dag +5 tot +70.

Haplo-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

• Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4.
• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag +5 tot +35.
• Tacrolimus start dag +5 tot +180.

Navelstrengbloed transplantaties

• MMF 3 dd 10 mg/kg start dag 0 tot +28.
• Ciclosporine start dag -5, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180.

H134 protocol, myelofibrose

• MMF 2 dd 1000 mg start dag 0 tot +28.
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180.

H129 protocol, plasmacelleukemie

• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0, start afbouw vanaf dag +40, stop rond dag +96.
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +80, stop rond dag +180.

Flamsa

• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot dag +50.
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +60, stop rond dag +90.

Jongere patiënt met SAA

• Ciclosporine start dag -3. Het is essentieel het afbouwen van ciclosporine pas vanaf 9 maanden na transplantatie aan te vangen, aangezien voortijdig afbouwen alsnog kan leiden tot transplantaat falen.
• MTX 15 mg/m² intraveneus op dag +1 (minimaal 24 uur na stamcelinfusie) gevolgd door MTX 10 mg/m²  intraveneus op dag +3, +6 en +11.

Oudere patiënt met SAA

• Ciclosporine start dag -3. Het is essentieel het afbouwen van ciclosporine pas vanaf 9 maanden na transplantatie aan te vangen, aangezien voortijdig afbouwen alsnog kan leiden tot transplantaat falen.
• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot +84.