Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

Chimerisme – onderzoek en graft failure

Versie:
1.2
Publicatiedatum:
13 jun 2015
Auteur(s):
Sacha Zeerleder, Ellen Meijer
ID:
MATCH-CGF-007

Research lab-2777

Na een allogene stamceltransplantatie is een ontvanger “compleet donor chimeer” als alle hematopoietische cellen afkomstig zijn van de donor. De niet-hematopoietische cellen zijn nog steeds afkomstig van de ontvanger. Als er hematopoietische cellen van beide, donor en ontvanger, kunnen worden aangetoond is de ontvanger “nog niet volledig chimeer” (mixed chimerism). Dit kan tijdelijk optreden na een niet-myeloablatieve stamceltransplantatie waar sprake is van een gradueel uitdoven van de ontvanger en parallel opkomen van de donor hematopoiese. Deze toestand gaat uiteindelijk over in een compleet donor chimerisme (gemiddeld na 3 maanden, afhankelijk van voorbehandeling/conditionering). Het uitblijven van het ontwikkelen van een volledig donor chimerisme (dus mixed chimerisme) kan leiden tot tolerantie en gaat gepaard met een hoger risico voor recidief. Een teruglopend chimerisme kan uiting zijn van een graft afstoting (rejectie) of een recidief.

Techniek chimerisme onderzoek

  • Analyse op perifeer bloed en op indicatie ook op beenmerg.
  • Scheiden ring / pellet fractie met gradiënt (Percoll / ficoll), daarna DNA isolatie; chimerisme bepaling m.b.v. “short tandem repeat” (STR).
  • De rol van microchimerisme bepaling is tot heden onduidelijk (Indel [insertion-deletion] of CND [Copy Number Deletion Polymorphisms]) en wordt met name in het onderzoek setting verricht.

Indicatie gewoon chimerisme onderzoek

  • Bij myeloablatieve SCT: éénmalig ter bevestiging engraftment. Daarna op indicatie.
  • Bij non-myeloablatief SCT en CBT: 1e controle na 1 maand, daarna maandelijks herhalen tot 2 x > 95% donor of stabiele benadering hiervan. Daarna op indicatie.
  • Onderzoek op indicatie: Verdenking graft failure or recidief (incl. T-/non-T scheiding).

Indicatie T-/Non-T scheiding

  • Verdenking graft failure.
  • Verdenking recidief.
  • Vertraagd bereiken > 95% chimerisme (bij ontbreken van > 95% donor chimerisme op maand 2, gewoon chimerisme en een T-/non-T bepaling op maand 3 verrichten).
  • Na T-cel gedepleteerd transplantaat.

Interpretatie van chimerisme onderzoek

Als een compleet donor chimerisme uitblijft of het donorsignaal weer terug loopt, zou er sprake kunnen zijn van een rejectie of een recidief. Het is belangrijk te benadrukken dat een langer aanhoudend mixed chimerisme kan leiden tot tolerantie en dus het risico op recidief verhoogt. In de literatuur zijn er geen concrete cut-off getallen te vinden die een interventie (DLI vs stamcel boost vs retransplantatie) vereisen of aanbevelen. Dat is met name toe te schrijven aan het feit dat de engraftment na transplantatie door verschillende factoren wordt bepaald, b.v. T-cel depletie van het SC-product en/of ontvanger, aantal CD34 positieve cellen in het transplantaat, onderliggende ziekte (aplastische anemie, myelofibrose) etc. Daarom is naast de absolute getallen ook het beloop (trend) belangrijk om de situatie in te schatten.

Graft failure

  • Primair: persisterende cytopenie (van dag 0 – 30 [60 bij cordblood transplantaties]) en beenmerg hypoplasie bij donor hematopoiese < 10% in BM op dag 28 (dag 60 bij cordblood transplantaties).
  • Secundaire: verlies van donor hematopoiese nadat initieel engraftment is opgetreden.

Therapie primaire en secundaire graft failure

NB: Bij verdenking graft failure altijd:

  • beenmergpunctie (aspiraat/biopt) ter uitsluiting recidief
  • chimerisme (incl. T-/non-T scheiding) op perifeer bloed EN op beenmerg

 

Behandeling graft failure: Recidief onderliggende ziekte uitgesloten:

  1. Als T-cellen < 25% donor: 2e conditionering met ATG bevattend schema (zie ATG/Flu/TBI); als beschikbaar andere donor kiezen.
  2. Als T-cellen 25 – 90% donor: versneld afbouw van de immunosuppressiva; overweeg start filgrastim 1 dd 300 μg, bij transfusie-afhankelijke anemie ook epoëtine alfa (40.000 IE/week) of darbapoiëtine (aranesp) 200 ug (1/week sc); monitoren perifeer chimerisme elke 2 weken; als donor chimerisme toch teruglopend dan zie procedure onder A).
  3. Als T-cellen > 90% donor: booster met CD34 geselecteerde stamcellen van dezelfde donor zonder voorafgaande conditionering . Maximaal CD34 aantal nastreven. NB: hier is eigenlijk geen sprake van graft failure maar van poor graft function.

Referenties

Wijziging t.o.v. vorige versie

Gewijzigd op 13-06-2016 (versie 1.2):

 

Indicatie gewoon chimerisme onderzoek,

toegevoegd:

  • Bij non-myeloablatief en CBT.

verwijderd:

  • CBT: volgens protocol (T/non-T-scheiding).
  •