Voor overbruggen van ingrepen wordt verwezen naar de VUmc richtlijn medisch beleid rondom invasieve ingrepen .
Trombocyten aggregatie remmers
Het voorkomen van perioperatieve bloedingcomplicaties ten gevolge van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel wordt wisselend gerapporteerd en is sterk afhankelijk van de ingreep. Dipyridamol geeft een reversibele aggregatieremming en kan met een t ½ van 10 – 12 uur (Retard) een dag voor de ingreep worden gestopt. Bij electieve ingrepen wordt er afhankelijk van het aantal plaatjes enkele dagen tevoren de medicatie gestaakt (zie richtlijn), zodat er ten tijde van de ingreep 50 – 100 x 109/l functionele trombocyten aanwezig zijn.
Bij een niet electieve ingreep of acuut probleem:
- indien lokale hemostase mogelijk is:
– DDAVP 0,3 microgram in 50 cc NaCl 0,9% in een half uur.
– Alternatief cyklokapron 4 dd 1000 mg oraal of intraveneus.
- bij ingreep waar geen lokale hemostase mogelijk is:
– Vlak voor ingreep transfusie van trombocyten ( voor volwassenen 1 pool van 5 donoren).
Ongefractioneerde heparine (UFH) en laag moleculair gewicht heparine (LMWH)
Indien UFH of LMWH gecoupeerd moet worden, de toediening stoppen. UFH heeft een halfwaardetijd van 90 minuten, LMWH 4 – 7 uur (langer bij nierinsufficiëntie). Voor direct antagoneren kan protamine worden gegeven. Protamine wordt gedoseerd afhankelijk van dosis heparine die is gegeven, zie tabel richtlijn , waarbij het effect van LMWH in tegenstelling tot UFH, maar voor 50 – 60% wordt gecoupeerd. Terughoudendheid is geboden bij doseringen boven de 60 mg, aangezien overdosering kan leiden tot verhoogde bloedingsneiging. Voorts is er bij het toedienen van protamine een verhoogde kans op een allergische reactie bij mannen die een vasectomie hebben ondergaan of patiënten die werkzaam zijn in de visindustrie.
Vitamine K antagonisten
Het algemene principe bij couperen is: altijd vitamine K geven. Daarnaast afhankelijk van de indicatie tot couperen (de ernst van de bloeding) 4 factoren concentraat (Beriplex®) ,gedoseerd op gewenste PT-INR en gewicht patient. Nota bene de dosering wordt uitgerekend in IE factor IX.
Bepaal de benodigde hoeveelheid met behulp van het lichaamsgewicht:
(50-actuele stolactiviteit %) x lichaamsgewicht(kg)=benodigde aantal eenheden factor IX.
1 ampul 4 factoren concentraat (Beriplex®) bevat 20 IE factor IX per ml.
|
INR |
Actuele stolactiviteit % |
|
1,00 |
100 |
|
1,20 |
50 |
|
1,60 |
25 |
|
1,80 |
20 |
|
2,00 |
17 |
|
2,50 |
12 |
|
3,00 |
9 |
|
3,50 |
8 |
|
4,00 |
6 |
|
>4,00 |
<6 |
NOAC/ directe orale anticoagulantia
Hieronder vallen de directe F X remmers Apixaban en Rivaroxaban en de directe trombineremmer Dabigatran. Voordeel van deze middelen is de orale toediening en de afwezige noodzaak tot controle van instelling. Nadeel is dat de meest gebruikte laboratoriumtesten (APTT en PT) onvoldoende geschikt zijn voor aantonen van aanwezigheid van het middel in de patiënt. Tevens is er geen bekend antidotum. Gebaseerd op de huidig beschikbare informatie over deze middelen is een VUmc richtlijn NOAC opgesteld. Hierin wordt beschreven welke laboratoriumtesten bij welke middelen passen, en hoe bij bloedingen zo goed mogelijk te couperen. Voor overbruggen bij electieve ingrepen wordt naar bijpassende richtlijn verwezen .
Fibrinolyse
Voor couperen van fibrinolyticum:
- Fibrinolyticum (streptokinase, urokinase, alteplase (t-PA)) stoppen.
- Tranexaminezuur, 1000 mg/50 ml NaCl 0,9% in 15 minuten.
- 2 E plasma, alléén bij ernstige bloeding als fibrinogeen < 0,5 g/l én/of APTT > 50 sec (normaalwaarde 32 sec).
Depakine
Depakine kan velerlei stoornissen in de hemostase geven. Niet zelden dient een patiënt die depakine gebruikt een invasieve (neurochirurgische) ingreep te ondergaan. Voorafgaand wordt dan hemostase onderzoek volgens het zogenaamde “depakineprotocol” verricht, waarbij gekeken wordt naar trombocytenaggregatietesten, van Willebrandfactor en activiteit, bloedingstijd, PT en APTT. Afhankelijk van afwijkingen bij dit onderzoek en de bloedingsanamnese wordt peri operatief beleid gemaakt in overleg met de consulent hematologie. (bv DDAVP of trombocytentransfusie)
Normaalwaarden stollingsfactoren
|
Factor |
Naam |
Hemostaseniveau* |
Halfwaardetijd (uren) |
|
I |
Fibrinogeen |
0.5 g/L |
90 |
|
II |
Protrombine |
30-50% |
60 |
|
III |
Weefselfactor |
– |
– |
|
IV |
Calcium |
– |
– |
|
V |
Proaccereline |
30% |
15 |
|
VII |
Proconvertine |
10-30% |
5 |
|
VIII |
Antihemofilie-A- factor |
20-50% |
12 |
|
IX |
Antihemofilie-B-factor |
20-50% |
20 |
|
X |
Stuart-Prowerfactor |
10-40% |
40 |
|
XI |
Antihemofilie C factor |
20% |
45 |
|
XII |
Hagemanfactor |
0% |
50 |
|
XIII |
Fibrine-stabiliserende-factor |
1-5% |
200 |
|
Prekalikreïne |
0% |
35 |
|
|
Hoogmoleculairkininogeen |
0% |
150 |
De referentiewaarden in plasma van de stollingsfactoren reiken van 60-150%; die van fibrinogen 2-4 g/L.
*De, minimale, hemostaseniveaus hebben vaak een wijd bereik omdat zij afhankelijk zijn van de ernst van het trauma, de aard van de chirurgie e.d.
Volgens bron: Leerboek chirurgie, H.A. Bruining et al. 1997
Reference Values for Coagulation Tests in the Healthy Full-term Infant During the First 6 Months of Life
|
Tests |
Day 1 |
Day 5 |
Day 30 |
Day 90 |
Day 180 |
Adult** |
|
PT (s)** |
13.0 ± 1.43* |
12.4 ± 1.46*† |
11.8 ± 1.25*† |
11.9 ± 1.15* |
12.3 ± 0.79* |
12.4 ± 0.78 |
|
APTT (s)** |
42.9 ± 5.80 |
42.6 ± 8.62 |
40.4 ± 7.42 |
37.1 ± 6.52* |
35.5 ± 3.71* |
33.5 ± 3.44 |
|
TCT (s)** |
23.5 ± 2.38* |
23.1 ± 3.07† |
24.3 ± 2.44* |
25.1 ± 2.32* |
25.5 ± 2.86* |
25.0 ± 2.66 |
|
Fibrinogen** (g/L) |
2.83 ± 0.58* |
3.12 ± 0.75* |
2.70 ± 0.54* |
2.43 ± 0.68* |
2.51 ± 0.68*† |
2.78 ± 0.61 |
|
II (U/mL) |
0.48 ± 0.11 |
0.63 ± 0.15 |
0.68 ± 0.17 |
0.75 ± 0.15 |
0.88 ± 0.14 |
1.08 ± 0.19 |
|
V (U/mL) |
0.72 ± 0.18 |
0.95 ± 0.25 |
0.98 ± 0.18 |
0.90 ± 0.21 |
0.91 ± 0.18 |
1.06 ± 0.22 |
|
VII (U/mL) |
0.66 ± 0.19 |
0.89 ± 0.27 |
0.90 ± 0.24 |
0.91 ± 0.26 |
0.87 ± 0.20 |
1.05 ± 0.19 |
|
VIII (U/mL) |
1.00 ± 0.39*† |
0.88 ± 0.33*† |
0.91 ± 0.33*† |
0.79 ± 0.23*† |
0.73 ± 0.18† |
0.99 ± 0.25 |
|
vWf (U/mL) |
1.53 ± 0.67† |
1.40 ± 0.57† |
1.28 ± 0.59† |
1.18 ± 0.44† |
1.07 ± 0.45† |
0.92 ± 0.33† |
|
IX (U/mL) |
0.53 ± 0.19 |
0.53 ± 0.19 |
0.51 ± 0.15 |
0.67 ± 0.23 |
0.86 ± 0.25 |
1.09 ± 0.27 |
|
X (U/mL) |
0.40 ± 0.14 |
0.49 ± 0.15 |
0.59 ± 0.14 |
0.71 ± 0.18 |
0.78 ± 0.20 |
1.06 ± 0.23 |
|
XI (U/mL) |
0.38 ± 0.14 |
0.55 ± 0.16 |
0.53 ± 0.13 |
0.69 ± 0.14 |
0.86 ± 0.24 |
0.97 ± 0.15 |
|
XII (U/mL) |
0.53 ± 0.20 |
0.47 ± 0.18 |
0.49 ± 0.16 |
0.67 ± 0.21 |
0.77 ± 0.19 |
1.08 ± 0.28 |
|
PK (U/mL) |
0.37 ± 0.16† |
0.48 ± 0.14 |
0.57 ± 0.17 |
0.73 ± 0.16 |
0.86 ± 0.15 |
1.12 ± 0.25 |
|
HMW-K (U/mL) |
0.54 ± 0.24 |
0.74 ± 0.28 |
0.77 ± 0.22* |
0.82 ± 0.32* |
0.82 ± 0.23* |
0.92 ± 0.22 |
|
XIIIa |
0.79 ± 0.26 |
0.94 ± 0.25* |
0.93 ± 0.27* |
1.04 ± 0.34* |
1.04 ± 0.29* |
1.05 ± 0.25 |
|
XIIIb |
0.76 ± 0.23 |
1.06 ± 0.37* |
1.11 ± 0.36* |
1.16 ± 0.34* |
1.10 ± 0.30* |
0.97 ± 0.20 |
|
Plasminogen (CTA, U/mL) |
1.95 ± 0.35 |
2.17 ± 0.38 |
1.98 ± 0.36 |
2.48 ± 0.37 |
3.01 ± 0.40 |
3.36 ± 0.44 |
All values are expressed as mean ± 1 SD.
* Values do not differ statistically from the adult values.
† These measurements are skewed because of a disproportionate number of high values. The lower limit for factor VIII was 0.50 U/mL at all time points for the infant.
** Deze waarden verschillen van lab tot lab. Hierbij is m.n. de mate van spreiding bij verschillende leeftijden illustratief. Ons lab hanteert andere normaalwaarden voor volwassenen.
Bron: Andrew et al. Blood1987
Reference Values for the Inhibition of Coagulation in the Healthy Full-term Infant During the First 6 Months of Life
|
Inhibitors |
Day 1 |
Day 5 |
Day 30 |
Day 90 |
Day 180 |
Adult** |
|
AT-III |
0.63 ± 0.12 |
0.67 ± 0.13 |
0.78 ± 0.15 |
0.97 ± 0.12* |
1.04 ± 0.10* |
1.05 ± 0.13 |
|
Alfa2-M |
1.39 ± 0.22 |
1.48 ± 0.25 |
1.50 ± 0.22 |
1.76 ± 0.25 |
1.91 ± 0.21 |
0.86 ± 0.17 |
|
Alfa2-AP |
0.85 ± 0.15 |
1.00 ± 0.15* |
1.00 ± 0.12* |
1.08 ± 0.16* |
1.11 ± 0.14* |
1.02 ± 0.17 |
|
C1E-inh |
0.72 ± 0.18 |
0.90 ± 0.15* |
0.89 ± 0.21 |
1.15 ± 0.22 |
1.41 ± 0.26 |
1.01 ± 0.15 |
|
Alfa1-AT |
0.93 ± 0.22* |
0.89 ± 0.20* |
0.62 ± 0.13 |
0.72 ± 0.15 |
0.77 ± 0.15 |
0.93 ± 0.19 |
|
HCII |
0.43 ± 0.25 |
0.48 ± 0.24 |
0.47 ± 0.20 |
0.72 ± 0.37 |
1.20 ± 0.35 |
0.96 ± 0.15 |
|
Protein C |
0.35 ± 0.09 |
0.42 ± 0.11 |
0.43 ± 0.11 |
0.54 ± 0.13 |
0.59 ± 0.11 |
0.96 ± 0.16 |
|
Protein S |
0.36 ± 0.12 |
0.50 ± 0.14 |
0.63 ± 0.15 |
0.86 ± 0.16* |
0.87 ± 0.16* |
0.92 ± 0.16 |
All values are expressed as mean ± 1 SD.
* Values do not differ statistically from the adult values.
** Deze waarden verschillen van lab tot lab. Hierbij is m.n. de mate van spreiding bij verschillende leeftijden illustratief. Ons lab hanteert andere normaalwaarden voor volwassenen.
Bron: Andrew et al. Blood1987
Reference Values for Coagulation Tests in Healthy Premature Infants (30 to 36 Weeks Gestation) During the First 6 Months of Life
|
Tests |
Day 1 |
Day 5 |
Day 30 |
Day 90 |
Day 180 |
Adults** |
||||||
|
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
|
|
PT (s)** |
13.0 |
10.6-16.2* |
12.5 |
10.0-15.3*† |
11.8 |
10.0-13.6* |
12.3 |
10.0-14.6* |
12.5 |
10.0-15.0* |
12.4 |
10.8-13.9 |
|
APTT (s)** |
53.6 |
27.5-79.4‡ |
50.5 |
26.9-74.1‡ |
44.7 |
26.9-62.5 |
39.5 |
28.3-50.7 |
37.5 |
21.7-53.3* |
33.5 |
26.6-40.3 |
|
TCT (s)** |
24.8 |
19.2-30.4* |
24.1 |
18.8-29.4* |
24.4 |
18.8-29.9* |
25.1 |
19.4-30.8* |
25.2 |
18.9-31.5* |
25.0 |
19.7-30.3 |
|
Fibrinogen** (g/L) |
2.43 |
1.50-3.73*†‡ |
2.80 |
1.60-4.18*†‡ |
2.54 |
1.50-4.14*† |
2.46 |
1.50-3.52*† |
2,28 |
1.50-3.60† |
2.78 |
1.56-4.00 |
|
II (U/mL) |
0.45 |
0.20-0.77† |
0.57 |
0.29-0.85‡ |
0.57 |
0.36-0.95†‡ |
0.68 |
0.30-1.06 |
0.87 |
0.51-1.23 |
1.08 |
0.70-1.46 |
|
V (U/mL) |
0.88 |
0.41-1.44*†‡ |
1.00 |
0.46-1.54 |
1.02 |
0.48-1.56 |
0.99 |
0.59-1.39 |
1.02 |
0.58-1.46 |
1.06 |
0.62-1.50 |
|
VII (U/mL) |
0.67 |
0.21-1.13 |
0.84 |
0.30-1.38 |
0.83 |
0.21-1.45 |
0.87 |
0.31-1.43 |
0.99 |
0.47-1.51* |
1.05 |
0.67-1.43 |
|
VIII (U/mL) |
1.11 |
0.50-2.13*† |
1.15 |
0.53-2.05*†‡ |
1.11 |
0.50-1.99*†‡ |
1.06 |
0.58-1.88*†‡ |
0.99 |
0.50-1.87*†‡ |
0.99 |
0.50-1.49 |
|
vWf (U/mL) |
1.36 |
0.78-2.10† |
1.33 |
0.72-2.19† |
1.36 |
0.66-2.16† |
1.12 |
0.75-1.84*† |
0.98 |
0.54-1.58*† |
0.92 |
0.50-1.58 |
|
IX (U/mL) |
0.35 |
0.19-0.65†‡ |
0.42 |
0.14-0.74†‡ |
0.44 |
0.13-0.80† |
0.59 |
0.25-0.93 |
0.81 |
0.50-1.20† |
1.09 |
0.55-1.63 |
|
X (U/mL) |
0.41 |
0.11-0.71 |
0.51 |
0.19-0.83 |
0.56 |
0.20-0.92 |
0.67 |
0.35-0.99 |
0.77 |
0.35-1.19 |
1.06 |
0.70-1.52 |
|
XI (U/mL) |
0.30 |
0.08-0.52†‡ |
0.41 |
0.13-0.69‡ |
0.43 |
0.15-0.71‡ |
0.59 |
0.25-0.93‡ |
0.78 |
0.46-1.10 |
0.97 |
0.67-1.27 |
|
XII (U/mL) |
0.38 |
0.10-0.66‡ |
0.39 |
0.09-0.69‡ |
0.43 |
0.11-0.75 |
0.61 |
0.15-1.07 |
0.82 |
0.22-1.42 |
1.08 |
0.52-1.64 |
|
PK (U/mL) |
0.33 |
0.09-0.57 |
0.45 |
0.26-0.75† |
0.59 |
0.31-0.87 |
0.79 |
0.37-1.21 |
0.78 |
0.40-1.16 |
1.12 |
0.62-1.62 |
|
HMW-K (U/mL) |
0.49 |
0.09-0.89 |
0.62 |
0.24-1.00‡ |
0.64 |
0.16-1.12‡ |
0.78 |
0.32-1.24 |
0.83 |
0.41-1.25* |
0.92 |
0.50-1.36 |
|
XIIIa (U/mL) |
0.70 |
0.32-1.08 |
1.01 |
0.57-1.45* |
0.99 |
0.51-1.47* |
1.13 |
0.71-1.55* |
1.13 |
0.65-1.61* |
1.05 |
0.55-1.55 |
|
XIIIb (U/mL) |
0.81 |
0.35-1.27 |
1.10 |
0.68-1.58* |
1.07 |
0.57-1.57* |
1.21 |
0.75-1.67 |
1.15 |
0.67-1.63 |
0.97 |
0.57-1.37 |
|
Plasminogen (CTA, U/mL) |
1.70 |
1.12-2.48†‡ |
1.91 |
1.21-2.61‡ |
1.81 |
1.09-2.53 |
2.38 |
1.58-3.18 |
2.75 |
1.91-3.59‡ |
3.36 |
2.48-4.24 |
All values are given as mean (M) followed by lower and upper boundary encompassing 95% of the population (B).
* Values indistinguishable from those of adults
† These measurements are skewed owing to a disproportionate number of high values. Lower limit which excludes the lower 2.5% of the population is given (B).
‡ Values different from those of fullterm infants.
** Deze waarden verschillen van lab tot lab. Hierbij is mn de mate van spreiding bij verschillende leeftijden illustratief. Ons lab hanteert andere normaalwaarden voor volwassenen.
Bron: Andrew et al. Blood 1988
Reference Values for Inhibitors of Coagulation in Healthy Premature Infants During First 6 Months of Life
|
Tests |
Day 1 |
Day 5 |
Day 30 |
Day 90 |
Day 180 |
Adults** |
||||||
|
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
M |
B |
|
|
AT-III (U/mL) |
0.38 |
0.14-0.62‡ |
0.56 |
0.30-0.82* |
0.59 |
0.37-0.81‡ |
0.83 |
0.45-1.21‡ |
0.90 |
0.52-1.28‡ |
1.05 |
0.79-1.31 |
|
Alfa2-M (U/mL) |
1.10 |
0.56-1.82†‡ |
1.25 |
0.71-1.77* |
1.38 |
0.72-2.04 |
1.80 |
1.20-2.66† |
2.09 |
1.10-3.21† |
0.86 |
0.52-1.20 |
|
Alfa2-AP (U/mL) |
0.78 |
0.40-1.16 |
0.81 |
0.49-1.13* |
0.89 |
0.55-1.23‡ |
1.06 |
0.64-1.48* |
1.15 |
0.77-1.53 |
1.02 |
0.68-1.36 |
|
C1E-inh (U/mL) |
0.65 |
0.31-0.99 |
0.83 |
0.45-1.21 |
0.74 |
0.40-1.24†‡ |
1.14 |
0.60-1.68* |
1.40 |
0.96-2.04† |
1.01 |
0.71-1.31 |
|
Alfa1-AT (U/mL) |
0.90 |
0.36-1.44* |
0.94 |
0.42-1.46‡ |
0.76 |
0.38-1.12‡ |
0.81 |
0.49-1.13*‡ |
0.82 |
0.48-1.16* |
0.93 |
0.55-1.31 |
|
HCII (U/mL) |
0.32 |
0.00-0.60‡ |
0.34 |
0.00-0.69* |
0.43 |
0.15-0.71 |
0.61 |
0.20-1.11† |
0.89 |
0.45-1.40*†‡ |
0.96 |
0.66-1.26 |
|
Protein C (U/mL) |
0.28 |
0.12-0.44*‡ |
0.31 |
0.11-0.51* |
0.37 |
0.15-0.59‡ |
0.45 |
0.23-0.67‡ |
0.57 |
0.31-0.83 |
0.96 |
0.64-1.28 |
|
Protein S (U/mL) |
0.26 |
0.14-0.38‡ |
0.37 |
0.13-0.61* |
0.56 |
0.22-0.90 |
0.76 |
0.40-1.12‡ |
0.82 |
0.44-1.20 |
0.92 |
0.60-1.24 |
All values are given as mean (M) followed by lower and upper boundary encompassing 95% of the population (B).
* Values indistinguishable from those of adults
† These measurements are skewed owing to a disproportionate number of high values. Lower limit which excludes the lower 2.5% of the population is given (B).
‡ Values different from those of fullterm infants.
** Deze waarden verschillen van lab tot lab. Hierbij is mn de mate van spreiding bij verschillende leeftijden illustratief. Ons lab hanteert andere normaalwaarden voor volwassenen.
Bron: Andrew et al. Blood 1988
Normaalwaarden stolling- en antistollingseiwitten tijdens zwangerschap
|
Stolfactor |
Duur zwangerschap |
||
|
1e trimester |
2e trimester |
3e trimester |
|
|
Antitrombine |
89-114 |
88-112 |
82-116 |
|
Factor V |
75-95 |
72-96 |
60-88 |
|
Factor VII |
100-146 |
95-153 |
149-211 |
|
Factor VIII |
90-210 |
97-312 |
143-353 |
|
Factor IX |
103-172 |
154-217 |
164-235 |
|
Factor XI |
80-127 |
82-144 |
65-123 |
|
Factor XII |
78-124 |
90-151 |
129-194 |
|
Fibrinogeen |
2.4-5.1 |
2.9-5.4 |
3.7-6.1 |
|
Prot C |
78-121 |
83-133 |
67-135 |
|
Prot S totaal |
39-105 |
27-101 |
33-101 |
|
Prot S vrij |
34-133 |
19-113 |
20-65 |
Bron: Abbassi-Ghanavati et al. Obstetrics & Gynecology 2009
[WM1]Link bridging kwaliteitsnet
[WM2]link bridging
[WM3]link noac protocol
[WM4]link bridging