Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

GvHD profylaxe

Versie:
3.0
Publicatiedatum:
1 okt 2016
Auteur(s):
Ellen Meijer, Sacha Zeerleder
ID:
MATCH-PGH-010

Classificatie chronische GvHD

 

    Streefspiegel
Ciclosporine  NMA: 1 x oplaaddosis 7 mg/kg per os  dag -3 > 2 dd 3.5 mg/kg per os dalspiegel:
200 – 400 ng/ml (AMC)
200 – 300 ng/ml (VUmc)
  MA: 3 mg/kg intraveneus continu of 2 dd 1.5 mg/kg intraveneus vanaf dag -3

Spiegels bij continue toediening:

500 – 800 ng/ml (AMC)
315 – 650 ng/ml (VUmc)

 

Dalspiegel bij 2 dd toediening:

200 – 400 ng/ml (AMC)

200 – 300 ng/ml (VUmc)

MMF NMA: 3 dd 15 mg/kg per os na +5 – 10h
Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg intraveneus of per os
 
  MA: 3 dd 15 mg/kg intraveneus na +5 – 10h
Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg intraveneus of per os
 

Ciclosporine

Non-myeloablatieve conditionering:

Ciclosporine 2 dd 3.5 mg/kg per os met éénmalige oplaaddosis 7 mg/kg vanaf dag -3.
Indien geen doorgemaakte GvHD: vanaf dag +120 met 10% per week afbouwen tot nul (b.v. met 2 x daags 25 mg per week verlagen).

Na doorgemaakte GvHD: continueren tot dag +180 en daarna afbouwen met 10% per week tot nul.

Myeloablatieve conditionering:

Ciclosporine 3 mg/kg of 2 dd 1.5 mg/kg intraveneus vanaf dag -3 continu.
Tijdens TBI infuus stilzetten met heparineslot, na terugkomst zelfde dosis herstarten, zonder extra dosis.

 

Kort voor ontslag zodra orale intake weer mogelijk is, ciclosporine omzetten in oraal schema; de totale dagdosis per os gegeven is 2 – 3 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.

Afbouwen conform bovenstaande richtlijn non-myeloablatieve conditionering.

 

Bij moeite met het slikken van tabletten:

Neoral® drank, 100 mg/ml, flesje 50 ml.
Verdunnen met melk, vla of vruchtensap (geen grapefruit!) in een glas, niet in plastic. Glas naspoelen met melk of vruchtensap en dat ook opdrinken.

 

Instrueer patiënt om bij  polibezoek de ciclosporine pas in te nemen na bloedafname.

Ciclosporinespiegels

Bij non-myeloablatieve conditionering:

Start spiegel-bepaling bij voorkeur op dag -1. Vervolgens 1 x per week tot 3 mnd post transplantatie. Daarna bij elk polikliniek bezoek tot aan start tapering.

Streef naar dalspiegel tussen:

  • 200 – 400 ng/ml (immunoassay; AMC)
  • 200 – 300 ng/ml (massaspectometrie; VUmc) 

Bij myeloablatieve conditionering:

Start spiegel-bepaling bij voorkeur op dag -1. Vervolgens 2 x per week. Na ontslag 1 x per week tot 3 maanden post transplantatie. Daarna bij elk polikliniek bezoek tot aan start tapering.

 

Let op:
Bij afname tijdens continue infusie infuus niet stilzetten.
Streefspiegel bij continue toediening:

  • 500 – 800 ng/ml (immunoassay; AMC)
  • 315 – 650 ng/ml (massaspectometrie; VUmc)

 

Streef(dal)spiegel bij 2 dd toediening:

  • 200 – 400 ng/ml (immunoassay; AMC)
  • 200 – 300 ng/ml (massaspectometrie; VUmc)

Mycofenolaat mofetil (MMF)

Non-myeloablatieve conditionering:

Mycofenolaat mofetil 3 dd 15 mg/kg per os (max 3 dd 1000 mg/dag) vanaf 5 – 10 uur na eerste stamcelinfusie tot dag +84,  indien geen GvHD of behandeling daarvoor meer.

 

Myeloablatieve conditionering:

Mycofenolaat mofetil 3 dd 15 mg/kg intraveneus (max 3 dd 1000 mg/dag) vanaf 5 – 10 uur na eerste stamcelinfusie.
Kort voor ontslag zodra orale intake weer mogelijk: over op orale schema zoals hierboven beschreven.

Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de immuunsuppressiva en alternatieven voor ciclosporine

  1. Belangrijk is adequate spiegel op de dag van de alloSCT.
    Te hoog is niet erg (mits geen toxiciteit), te laag wel.

 

 

  1. Alternatieven en conversie ciclosporine:

    tacrolimus

         Dosering oraal: 0,10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses.

         Capsules innemen op lege maag: minstens een uur vóór òf 2 – 3 uur ná de maaltijd.

         Dosering intraveneus: 0,02 mg/kg per 24 uur (continu infuus).

         Er is weinig ervaring met langdurige (> 2 weken) intraveneuze toediening.

         Streef dalspiegel 10 – 15 ng/ml, voor zowel continue intraveneus als per os toediening.

 

         sirolimus

         Dosering (oraal): 6 mg oplaad, gevolgd door 1 dd 2 mg.

         Streef dalspiegel: 4 – 20 ng/ml.

         Bij langdurig gebruik controle lipiden.


        NB: in geval van TMA ciclosporine niet omzetten in tacrolimus of sirolimus.


       
Indien conversie noodzakelijk is:

 

  • van ciclosporine naar tacrolimus of sirolimus: wacht 12 – 24 uur na staken ciclosporine tot start tacrolimus of sirolimus, waarbij de bloedspiegel van ciclosporine vervolgd moet blijven (b.v. vanwege interactie met azolen).
  • tacrolimus intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 4 – 5 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
  • ciclosporine intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 2 – 3 x de totale dagdosis die intraveneus werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.

 

 

  1. Interactie met azolen:
    • Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine en reeds gebruik azol: geen dosiaanpassing, maar varen op eerste spiegel ciclosporine.
    • Indien azol gestart wordt tijdens ciclosporine gebruik: halveer dosis ciclosporine bij start voriconazol, verminder dosis ciclosporine met 1/3 bij start posaconazol. Fluconazol geeft minder (en bij een dosis van 50 mg nauwelijks) interactie, vaar hierbij op ciclosporinespiegels.
    • Bij start voriconazol danwel posaconazol tijdens gebruik van tacrolimus treedt eveneens interactie op, met zeer grote interindividuele variatie. Verminder bij beide azolen de dosis tacrolimus met 2/3 (dus tot 1/3) en vaar op tacrolimuspiegels. Bij lage dosis fluconazol tacrolimusdosis niet op voorhand aanpassen, vaar op bloedspiegels.
    • Azolen en sirolimus zijn niet (meer) gecontraïndiceerd; echter de sirolimus spiegel kan met een factor 15 stijgen. Pas sirolimusdosis aan en vaar op bloedspiegels.

GvHD profylaxe en recidief ziekte

Zie ook Hoofdstuk Donor lymfocyteninfusie.

Bij recidief: stop MMF direct. Bouw ciclosporine af in 2 weken.

Referenties

Wijzigingen t.o.v. vorige versie

Gewijzigd op 01-10-2016 (versie 3.0):

Schema + in tekst: ciclosporine, MA conditionering,

toegevoegd:

  • 3 mg/kg intraveneus continu of 2dd 1.5 mg/kg intraveneus vanaf dag  -3.
  • ciclosporine omzetten in oraal schema; de totale dagdosis per os gegeven is 2 – 3 x de totale dagdosis.

verwijderd:

  • 3 mg/kg intraveneus continu vanaf dag -3.
  • ciclosporine omzetten in oraal schema; de totale dagdosis per os gegeven is 3 x de totale dag dosis.

 

Schema + in tekst: ciclosporine, ciclosporine streefspiegel bij MA conditionering,

toegevoegd:

  • Spiegels bij continue toediening:
    500 – 800 ng/ml (AMC)
    315 – 650 ng/ml (VUmc)
  • Dalspiegel bij 2 dd toediening:
    200 – 400 ng/ml (AMC)
    200 – 300 ng/ml (VUmc)

verwijderd:

  • streefspiegel voor alle doseringen: 500 – 800 ng/ml (AMC), 315 – 650 ng/ml (VUmc).

 

Tacrolimus,

toegevoegd:

  • streef dalspiegel 10 – 15 ng/ml, voor zowel continue intraveneus als per os toediening.
     

Sirolimus,

toegevoegd:

  • streef dalspiegel 4 – 20 ng/ml.

verwijderd:

  • streef dalspiegel 4 – 12 ng/ml.