LET OP: Er is een tekort aan Vinblastine. Zie LCG alert 231107 vinblastine vs3, ook over de te nemen maatregelen.

Noodzakelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

• Lymfeklieren, lever- en miltgrootte, testes, verdere lokalisaties.

 

Morfologisch onderzoek

• Histologisch onderzoek voor diagnosestelling, inclusief immunohistochemische kleuringen.
• Histologisch onderzoek van verdere lokalisaties (huid, lymfeklieren).
• Beenmergbiopt (van tenminste 1.5 cm lengte) en beenmergcytologie, alleen bij verdenking beenmerg lokalisatie op PET-CT.

 

Laboratoriumonderzoek

• Hemogram, bezinking, leverenzymen, LDH, Ca, P, kreatinine, totaal eiwit, albumine, eiwitspectrum,  glucose, urinezuur.

 

Röntgenonderzoek

• X-thorax.
• FDG-PET / diagnostische CT.

 

Overig onderzoek

• Consult KNO: bij Hodgkin alleen bij hoge lokalisatie hoog cervicaal.
• Lumbaalpunctie bij lymfoom lokalisaties grenzend aan liquorruimte en testislokalisatie.

 

Serologie

• CMV, EBV, HIV, Hepatitis B, hepatitis C, HTLV-I.

Diagnostische criteria

Voor Hodgkin lymfoom wordt de WHO 2008 classificatie gebruikt.

WHO Classificatie Hodgkin’s Lymfoom  (WHO 2008)

Classical Hodgkin’s lymphoma

• Lymphocyte-rich.
• Nodular sclerosis.
• Mixed cellularity.
• Lymphocyte-depleted.

 

Nodular lymphocyte predominance

Stadiumindeling volgens Ann Arbor

I        Lokalisatie in 1 lymfeklierstation.

II       Lokalisatie in 2 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma.

III      Lokalisatie in lymfeklierstations aan beide zijden van het diafragma.

IV      Diffuse lokalisaties in 1 of meer extralymfatische organen met / zonder lymfeklierlokalisaties.

 

Toevoeging:

S       Is met lokalisatie in de milt.

E       Is met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan.

 

N.B.: lymfatische organen zijn: lymfeklier, milt, thymus, ring van Waldeyer, Peijerse plaques.

 

Stadia worden verder geclassificeerd als:

• A

       Geen klachten.

 

• B

        Niet verklaard gewichtsverlies (meer dan 10% binnen 6 maanden) en / of niet verklaarde

        koorts  (hoger dan 38°C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en / of nachtzweten.

Stadiumindeling Hodgkin Lymfoom volgens GHSG

• Limited Stage

        Stadium IA / IB, IIA / IIB zonder risicofactoren te weten:

 

        a   Bulky mediastinum (> 1/3 thorax diameter).

        b   Extranodale ziekte.

        c   Hoge BSE; A > 50 mm, B > 30 mm.

        d   ≥ 3 lymfeklierstations aangedaan.

 

• Intermediate stage

        Stadium IA / IB, IIA met risicofactor(en) a – d en 

        Stadium IIB met risicofactor(en) c – d.

 

• Advanced stage

        Stadium III / IV en

        Stadium IIB met risicofactor(en) a – b.

Response criteria

Voor de stagering en re-stagering van Hodgkin lymfoom wordt gebruik gemaakt van de Lugano criteria (zie Cheson et al JCO augustus 2014).

Stagering en restagering met FDG-PET en diagnostische CT. Interim-PET alleen in studie verband.

Therapie, algemeen

• Zo nodig tuberculose profylaxe.
• Gebitsanering.
• Bij mannen met kinderwens: spermacryopreservatie overwegen.
• Bij vrouwen met kinderwens: eicel cryopreservatie of embryo cryopreservatie.
• Bij grote tumormassa’s: uraatsteenprofylaxe.
• Bij BEACOPP esc kuren cotrimoxazol en valaciclovir profylaxe; levofloxacine van dag 6 – 12 bij elke kuur.

Therapie, Hodgkin’s lymfoom (classical Hodgkin lymphoma)

Binnen studieverband

Volgens GHSG (German Hodgkin Study Group)

(Zie ook www.ghsg.org)

 

• Limited stage

        HD16 – studie voor Hodgkin stadium I – II zonder risicofactoren, tot 75 jaar is gesloten .

        (bulky mediastinum, extranodale lokalisatie, hoge BSE,  ≥ 3 lymfeklierregio’s).

        De standaardbehandeling is 2 kuren ABVD gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie.

        In deze studie werd gerandomiseerd tussen deze standaardbehandeling en een PET

        gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee kuren geen IF – RT, bij positieve PET

        wel 20 Gy IF – RT.

 

• Intermediate stage

        HD17 – studie voor Hodgkin stadium I – II met één of meer risicofactoren, tot 60 jaar.

        De standaardbehandeling is 2 kuren BEACOPP escaleted + 2 kuren ABVD gevolgd door

        30 Gy involved field radiotherapie. In deze studie wordt gerandomiseerd tussen deze

        standaardbehandeling en een PET gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee

        kuren geen IF – RT, bij positieve PET wel 30 Gy IF – RT.

 

• Advanced stage

        Momenteel geen studie; HD18 – studie voor Hodgkin stadium III – IV tot 60 jaar is gesloten.

        HD21 – studie is in voorbereiding (fase – III BEACOPP esc vs BrEACADD; open voorjaar 2016).

        De standaardbehandeling is 6 kuren BEACOPP escalated.

        Na de chemotherapie wordt een PET-scan gemaakt. Bij negatieve PET geen radiotherapie,

        bij PET positieve restafwijkingen 30 Gy IF – RT.

Buiten studieverband

• Limited stage

        2 kuren ABVD, gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie.

 

• Intermediate stage

        4 kuren ABVD, gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie òf, 2 kuren BEACOPP escalated

        + 2 kuren ABVD gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie.

        Het 2 + 2 schema geeft een 7% hogere 2-jr PFS (resultaten HD14-studie), maar geeft ook meer

        toxiciteit (hematologisch). De kans op zwangerschap na deze behandeling blijkt niet kleiner

        dan na 4 kuren ABVD.

 

• Advanced stage

        6 kuren BEACOPP escalated, al dan niet gevolgd door radiotherapie op basis van de end

        of treatment PET.

Recidief of resistentie

• Als initieel alleen radiotherapie werd gegeven: behandeling met ABVD of BEACOPP als boven, afhankelijk van uitgebreidheid recidief.
• Als initieel chemotherapie werd gegeven: DHAP 3 cycli, afhankelijk van PET – respons gevolgd door BEAM-PSCT.
• De Transplant BraVe studie (fase – II) combineert Brentuximab vedotin en DHAP (3 cycli) teneinde een betere response (metabole complete remissie) te verkrijgen voor BEAM en autologe stamcel transplantatie.
• Bij recidief na autologe stamcel transplantatie of bij onvoldoende response na 2 lijnen van behandeling is Brentuximab vedotin geregistreerd. Deze antibody drug conjugaat (ADC) geeft een overall response rate van 67%, maar een mediane duur van response tussen 6 en 12 maanden. Overweeg allogene stamceltransplantatie bij responderende ziekte.
• Als transplantatietraject niet mogelijk is PECC of CCNU met etoposide of prednison.
• Als standaard protocollen niet mogelijk zijn, overweeg beperkte bestraling of LOPP chemotherapie bij oudere patiënten.
• Voor recidief na autologe stamcel transplantatie zie ook website LLPC voor behandeling met nieuwe medicamenten in studieverband.

Evaluatie en ontslag buiten studieverband

• Na elke kuur: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram.
• Na beëindigen therapie: oorspronkelijke lokalisaties evalueren met PET-low dose CT-scan

        en eventueel beenmergbiopt.

• Na beëindigen van therapie elke 4 maanden anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram,

        BSE en op  indicatie verder onderzoek. Na 2 jaar frequentie verlagen tot elke 6 maanden.

• Vanaf 5 jaar na behandeling, 1 x per jaar poli controle.
• Bij vrouwen na mantelveldbestraling of bestraling op thorax elk jaar MRI mammae en

        mammografie vanaf 8e jaar na therapie (levenslang via huisarts).

 

Vanaf 8 jaar na behandeling kunnen patiënten gecontroleerd worden op de BETER – poli

(zie beternahodgkin.nl).

Therapie, Hodgkin lymfoom (nodular lymphocyte predominance (non classical))

Stadium I – II

• Indien geheel chirurgisch verwijderd: expectatief.
• Indien niet geheel chirurgisch verwijderd: IF – RT 30 Gy.

 

Stadium III – IV

• 2 kuren ABVD met Rituximab.

 

Recidief

• Na radiotherapie: ABVD met Rituximab, afhankelijk van ziektevrij interval en

        lokalisatie: IF – RT.

• Na eerdere ABVD behandeling, opnieuw: ABVD kuren.

Doseringsschema’s

ABVD

adriamycine	25 mg/m2	intraveneus	dag 1 en 15
bleomycine	10 mg/m2	intraveneus	dag 1 en 15
vinblastine	6 mg/m2	intraveneus	dag 1 en 15
dacarbazine	375 mg/m2	intraveneus	dag 1 en 15
Kuur elke 28 dagen herhalen.

 

BEACOPP-baseline

cyclofosfamide	650 mg/m2	intraveneus	dag 1
adriamycine	25 mg/m2	intraveneus	dag 1
etoposide	100 mg/m2	intraveneus	dag 1 – 3
procarbazine	100 mg/m2	per os	dag 1 – 7
prednison	40 mg/m2	per os	dag 1 – 14
vincristine	1.4 mg/m2 (max. 2.0)	intraveneus	dag 8
bleomycine	10 mg/m2	intraveneus	dag 8
Kuur elke 21 dagen herhalen.  Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag) en  osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur.

 

BEACOPP-escalated

cyclofosfamide	1250 mg/m2	intraveneus	dag 1
adriamycine	35 mg/m2	intraveneus	dag 1
etoposide	200 mg/m2	intraveneus	dag 1 – 3
procarbazine	100 mg/m2	per os	dag 1 – 7
prednison	40 mg/m2	per os	dag 1 – 14
vincristine	1.4 mg/m2 (max. 2.0)	intraveneus	dag 8
bleomycine	10 mg/m2	intraveneus	dag 8
Kuur elke 21 dagen herhalen.  G-CSF 5 µg/kg subcutaan, van dag 8 t/m 15. Pas dosis aan op geleide van leucocytenaantal.  Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag), candida profylaxe  (fluconazol 50 mg/dag) en bacteriële profylaxe (levofloxacine 500 mg/dag) van dag 6 t/m 12.  Osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur.

 

LOPP

chloorambucil	10 mg	per os	dag 1 t/m 10
vincristine	1.4 mg/m2 (max. 2.0)	intraveneus	dag 1 en 8
procarbazine	100 mg/m2	per os	dag 1 t/m 8
prednison	25 mg/m2	per os	dag 1 t/m 14
Kuur elke 28 dagen herhalen; dosering zonodig aanpassen voor chloorambucil en procarbazine.

 

PECC

CCNU (lomustine)	80 mg/m2	per os	dag 1
chloorambucil	8 mg/m2	per os	dag 1 t/m 5
etoposide	100 mg/m2	per os	dag 1 t/m 5
prednison	40 mg/m2	per os	dag 1 t/m 5
Kuur na 4 weken herhalen afhankelijk van herstel.

 

Brentuximab vedotin

brentuximab vedotin	1.8 mg/m2	intraveneus	dag 1
Kuur elke 3 weken herhalen.  Belangrijkste bijwerking is perifere neuropathie. In dat geval dosering aanpassen naar 1.2 mg/kg of  interval tussen kuren verruimen.  Vial brentuximab vedotin bevat 50 mg.

 

DHAP

cisplatine	100 mg/m2 (500 ml)	intraveneus in 24 uur	dag 1
Ara-C	2 dd 2000 mg/m2 (500 ml)	intraveneus in 3 uur	dag 2
dexamethason	40 mg (100 ml)	intraveneus push of  per os	dag 1 t/m 4
rituximab	375 mg/m2	intraveneus	dag 1
Ara-C starten direct na einde van cisplatine-infusie.    Hydratie: gedurende 48 uur, te starten 6 uur vóór begin cisplatine-infusie met  NaCl 0.45% / glucose 2.5%, 500 ml à 2 uur met in elke 500 ml 10 mmol KCl.  Diurese tenminste 500 ml per 3 uur; zonodig furosemide 10 mg intraveneus geven.

 

BEAM

BCNU	300 mg/m2 (500 ml)	intraveneus in 1 uur	dag 1
etoposide	2 dd 100 mg/m2 (500 ml)	intraveneus in 2 uur	dag 2 t/m 5
Ara-C	1 dd 200 mg/m2 (500 ml)	intraveneus in 2 uur	dag 2 t/m 5
melfalan	140 mg/m2 (100 ml)	intraveneus in 10 min.	dag 6
Reïnfusie van stamcellen 24 uur na melfalan.    Hydratie: NaCl 0.65% 500 ml à 6 uur, van BCNU tot melfalan infusie.  Vanaf melfalan infusie 500 ml à 3 uur tot reïnfusie van stamcelmateriaal.  Clemastine 2 mg intraveneus, shot, 15 min. vóór BCNU.