Noodzakelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
- Lymfeklieren, lever- en miltgrootte, testes, verdere lokalisaties.
Morfologisch onderzoek
- Histologisch onderzoek voor diagnosestelling, inclusief immunohistochemische kleuringen.
- Histologisch onderzoek van verdere lokalisaties (huid, lymfeklieren).
- Beenmergbiopt (van tenminste 1.5 cm lengte) en beenmergcytologie, alleen bij verdenking beenmerg lokalisatie op PET-CT.
Laboratoriumonderzoek
- Hemogram, bezinking, leverenzymen, LDH, Ca, P, kreatinine, totaal eiwit, albumine, eiwitspectrum, glucose, urinezuur.
Röntgenonderzoek
- X-thorax.
- FDG-PET / diagnostische CT.
Overig onderzoek
- Consult KNO: bij Hodgkin alleen bij hoge lokalisatie hoog cervicaal.
- Lumbaalpunctie bij lymfoom lokalisaties grenzend aan liquorruimte en testislokalisatie.
Serologie
- CMV, EBV, HIV, Hepatitis B, hepatitis C, HTLV-I.
Diagnostische criteria
Voor Hodgkin lymfoom wordt de WHO 2008 classificatie gebruikt.
WHO Classificatie Hodgkin’s Lymfoom (WHO 2008)
Classical Hodgkin’s lymphoma
- Lymphocyte-rich.
- Nodular sclerosis.
- Mixed cellularity.
- Lymphocyte-depleted.
Nodular lymphocyte predominance
Stadiumindeling volgens Ann Arbor
I Lokalisatie in 1 lymfeklierstation.
II Lokalisatie in 2 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma.
III Lokalisatie in lymfeklierstations aan beide zijden van het diafragma.
IV Diffuse lokalisaties in 1 of meer extralymfatische organen met / zonder lymfeklierlokalisaties.
Toevoeging:
S Is met lokalisatie in de milt.
E Is met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan.
N.B.: lymfatische organen zijn: lymfeklier, milt, thymus, ring van Waldeyer, Peijerse plaques.
Stadia worden verder geclassificeerd als:
- A
Geen klachten.
- B
Niet verklaard gewichtsverlies (meer dan 10% binnen 6 maanden) en / of niet verklaarde
koorts (hoger dan 38°C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en / of nachtzweten.
Stadiumindeling Hodgkin Lymfoom volgens GHSG
-
Limited Stage
Stadium IA / IB, IIA / IIB zonder risicofactoren te weten:
a Bulky mediastinum (> 1/3 thorax diameter).
b Extranodale ziekte.
c Hoge BSE; A > 50 mm, B > 30 mm.
d ≥ 3 lymfeklierstations aangedaan.
-
Intermediate stage
Stadium IA / IB, IIA met risicofactor(en) a – d en
Stadium IIB met risicofactor(en) c – d.
-
Advanced stage
Stadium III / IV en
Stadium IIB met risicofactor(en) a – b.
Response criteria
Voor de stagering en re-stagering van Hodgkin lymfoom wordt gebruik gemaakt van de Lugano criteria (zie Cheson et al JCO augustus 2014).
Stagering en restagering met FDG-PET en diagnostische CT. Interim-PET alleen in studie verband.
Therapie, algemeen
- Zo nodig tuberculose profylaxe.
- Gebitsanering.
- Bij mannen met kinderwens: spermacryopreservatie overwegen.
- Bij vrouwen met kinderwens: eicel cryopreservatie of embryo cryopreservatie.
- Bij grote tumormassa’s: uraatsteenprofylaxe.
- Bij BEACOPP esc kuren cotrimoxazol en valaciclovir profylaxe; levofloxacine van dag 6 – 12 bij elke kuur.
Therapie, Hodgkin’s lymfoom (classical Hodgkin lymphoma)
Binnen studieverband
Volgens GHSG (German Hodgkin Study Group)
(Zie ook www.ghsg.org)
-
Limited stage
HD16 – studie voor Hodgkin stadium I – II zonder risicofactoren, tot 75 jaar is gesloten .
(bulky mediastinum, extranodale lokalisatie, hoge BSE, ≥ 3 lymfeklierregio’s).
De standaardbehandeling is 2 kuren ABVD gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie.
In deze studie werd gerandomiseerd tussen deze standaardbehandeling en een PET
gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee kuren geen IF – RT, bij positieve PET
wel 20 Gy IF – RT.
-
Intermediate stage
HD17 – studie voor Hodgkin stadium I – II met één of meer risicofactoren, tot 60 jaar.
De standaardbehandeling is 2 kuren BEACOPP escaleted + 2 kuren ABVD gevolgd door
30 Gy involved field radiotherapie. In deze studie wordt gerandomiseerd tussen deze
standaardbehandeling en een PET gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee
kuren geen IF – RT, bij positieve PET wel 30 Gy IF – RT.
-
Advanced stage
Momenteel geen studie; HD18 – studie voor Hodgkin stadium III – IV tot 60 jaar is gesloten.
HD21 – studie is in voorbereiding (fase – III BEACOPP esc vs BrEACADD; open voorjaar 2016).
De standaardbehandeling is 6 kuren BEACOPP escalated.
Na de chemotherapie wordt een PET-scan gemaakt. Bij negatieve PET geen radiotherapie,
bij PET positieve restafwijkingen 30 Gy IF – RT.
Buiten studieverband
-
Limited stage
2 kuren ABVD, gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie.
-
Intermediate stage
4 kuren ABVD, gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie òf, 2 kuren BEACOPP escalated
+ 2 kuren ABVD gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie.
Het 2 + 2 schema geeft een 7% hogere 2-jr PFS (resultaten HD14-studie), maar geeft ook meer
toxiciteit (hematologisch). De kans op zwangerschap na deze behandeling blijkt niet kleiner
dan na 4 kuren ABVD.
-
Advanced stage
6 kuren BEACOPP escalated, al dan niet gevolgd door radiotherapie op basis van de end
of treatment PET.
Recidief of resistentie
- Als initieel alleen radiotherapie werd gegeven: behandeling met ABVD of BEACOPP als boven, afhankelijk van uitgebreidheid recidief.
- Als initieel chemotherapie werd gegeven: DHAP 3 cycli, afhankelijk van PET – respons gevolgd door BEAM-PSCT.
- De Transplant BraVe studie (fase – II) combineert Brentuximab vedotin en DHAP (3 cycli) teneinde een betere response (metabole complete remissie) te verkrijgen voor BEAM en autologe stamcel transplantatie.
- Bij recidief na autologe stamcel transplantatie of bij onvoldoende response na 2 lijnen van behandeling is Brentuximab vedotin geregistreerd. Deze antibody drug conjugaat (ADC) geeft een overall response rate van 67%, maar een mediane duur van response tussen 6 en 12 maanden. Overweeg allogene stamceltransplantatie bij responderende ziekte.
- Als transplantatietraject niet mogelijk is PECC of CCNU met etoposide of prednison.
- Als standaard protocollen niet mogelijk zijn, overweeg beperkte bestraling of LOPP chemotherapie bij oudere patiënten.
- Voor recidief na autologe stamcel transplantatie zie ook website LLPC voor behandeling met nieuwe medicamenten in studieverband.
Evaluatie en ontslag buiten studieverband
- Na elke kuur: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram.
- Na beëindigen therapie: oorspronkelijke lokalisaties evalueren met PET-low dose CT-scan
en eventueel beenmergbiopt.
- Na beëindigen van therapie elke 4 maanden anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram,
BSE en op indicatie verder onderzoek. Na 2 jaar frequentie verlagen tot elke 6 maanden.
- Vanaf 5 jaar na behandeling, 1 x per jaar poli controle.
- Bij vrouwen na mantelveldbestraling of bestraling op thorax elk jaar MRI mammae en
mammografie vanaf 8e jaar na therapie (levenslang via huisarts).
Vanaf 8 jaar na behandeling kunnen patiënten gecontroleerd worden op de BETER – poli
(zie beternahodgkin.nl).
Therapie, Hodgkin lymfoom (nodular lymphocyte predominance (non classical))
Stadium I – II
- Indien geheel chirurgisch verwijderd: expectatief.
- Indien niet geheel chirurgisch verwijderd: IF – RT 30 Gy.
Stadium III – IV
- 2 kuren ABVD met Rituximab.
Recidief
- Na radiotherapie: ABVD met Rituximab, afhankelijk van ziektevrij interval en
lokalisatie: IF – RT.
- Na eerdere ABVD behandeling, opnieuw: ABVD kuren.
Doseringsschema’s
ABVD
adriamycine | 25 mg/m2 | intraveneus | dag 1 en 15 |
bleomycine | 10 mg/m2 | intraveneus | dag 1 en 15 |
vinblastine | 6 mg/m2 | intraveneus | dag 1 en 15 |
dacarbazine | 375 mg/m2 | intraveneus | dag 1 en 15 |
Kuur elke 28 dagen herhalen. |
BEACOPP-baseline
cyclofosfamide | 650 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
adriamycine | 25 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
etoposide | 100 mg/m2 | intraveneus | dag 1 – 3 |
procarbazine | 100 mg/m2 | per os | dag 1 – 7 |
prednison | 40 mg/m2 | per os | dag 1 – 14 |
vincristine | 1.4 mg/m2 (max. 2.0) | intraveneus | dag 8 |
bleomycine | 10 mg/m2 | intraveneus | dag 8 |
Kuur elke 21 dagen herhalen. Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag) en osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur. |
BEACOPP-escalated
cyclofosfamide | 1250 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
adriamycine | 35 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
etoposide | 200 mg/m2 | intraveneus | dag 1 – 3 |
procarbazine | 100 mg/m2 | per os | dag 1 – 7 |
prednison | 40 mg/m2 | per os | dag 1 – 14 |
vincristine | 1.4 mg/m2 (max. 2.0) | intraveneus | dag 8 |
bleomycine | 10 mg/m2 | intraveneus | dag 8 |
Kuur elke 21 dagen herhalen. G-CSF 5 µg/kg subcutaan, van dag 8 t/m 15. Pas dosis aan op geleide van leucocytenaantal. Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag), candida profylaxe (fluconazol 50 mg/dag) en bacteriële profylaxe (levofloxacine 500 mg/dag) van dag 6 t/m 12. Osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur. |
LOPP
chloorambucil | 10 mg | per os | dag 1 t/m 10 |
vincristine | 1.4 mg/m2 (max. 2.0) | intraveneus | dag 1 en 8 |
procarbazine | 100 mg/m2 | per os | dag 1 t/m 8 |
prednison | 25 mg/m2 | per os | dag 1 t/m 14 |
Kuur elke 28 dagen herhalen; dosering zonodig aanpassen voor chloorambucil en procarbazine. |
PECC
CCNU (lomustine) | 80 mg/m2 | per os | dag 1 |
chloorambucil | 8 mg/m2 | per os | dag 1 t/m 5 |
etoposide | 100 mg/m2 | per os | dag 1 t/m 5 |
prednison | 40 mg/m2 | per os | dag 1 t/m 5 |
Kuur na 4 weken herhalen afhankelijk van herstel. |
Brentuximab vedotin
brentuximab vedotin | 1.8 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
Kuur elke 3 weken herhalen. Belangrijkste bijwerking is perifere neuropathie. In dat geval dosering aanpassen naar 1.2 mg/kg of interval tussen kuren verruimen. Vial brentuximab vedotin bevat 50 mg. |
DHAP
cisplatine | 100 mg/m2 (500 ml) | intraveneus in 24 uur | dag 1 |
Ara-C |
2 dd 2000 mg/m2 (500 ml) |
intraveneus in 3 uur | dag 2 |
dexamethason | 40 mg (100 ml) |
intraveneus push of per os |
dag 1 t/m 4 |
rituximab | 375 mg/m2 | intraveneus | dag 1 |
Ara-C starten direct na einde van cisplatine-infusie.
Hydratie: gedurende 48 uur, te starten 6 uur vóór begin cisplatine-infusie met NaCl 0.45% / glucose 2.5%, 500 ml à 2 uur met in elke 500 ml 10 mmol KCl. Diurese tenminste 500 ml per 3 uur; zonodig furosemide 10 mg intraveneus geven. |
BEAM
BCNU | 300 mg/m2 (500 ml) | intraveneus in 1 uur | dag 1 |
etoposide |
2 dd 100 mg/m2 (500 ml) |
intraveneus in 2 uur | dag 2 t/m 5 |
Ara-C |
1 dd 200 mg/m2 (500 ml) |
intraveneus in 2 uur | dag 2 t/m 5 |
melfalan | 140 mg/m2 (100 ml) | intraveneus in 10 min. | dag 6 |
Reïnfusie van stamcellen 24 uur na melfalan.
Hydratie: NaCl 0.65% 500 ml à 6 uur, van BCNU tot melfalan infusie. Vanaf melfalan infusie 500 ml à 3 uur tot reïnfusie van stamcelmateriaal. Clemastine 2 mg intraveneus, shot, 15 min. vóór BCNU. |