Initieel onderzoek
- Hart- en longstatus.
- Vastleggen lever- en miltgrootte.
- Cardiovasculair onderzoek voor risicoprofiel.
- Hemogram, reticulocyten, kreatinine, leverenzymen, LDH, urinezuur, ferritine.
- Glucose en cholesterol.
- Bij verhoogde bloedingsneiging en thrombocyten > 1000 x 109/l: verricht thrombocytenaggregatieonderzoek en sluit verworven von Willebrand type II uit middels bepaling van von Willebrand activiteit en antigeen en zo nodig multimeren onderzoek.
- JAK-2 V617F mutatie, BCR-ABL1 genfusie, indien JAK-2 V617F mutatie negatief, onderzoek naar de JAK-2 exon12 mutatie verrichten.
Diagnostische criteria
De diagnose Polycythemia Vera kan gesteld worden indien 2 major en 1 minor of 1 major en 2 minor criteria aanwezig zijn.
- Ht ≥ 52 l/l of Hb ≥ 11.6 mmol/l bij mannen; Ht ≥ 0.48 l/l of Hb ≥ 10.3 mmol/l bij vrouwen.
- Aanwezigheid JAK2V617F of functionele gelijkende mutatie (JAK2 exon 12 mutatie).
- Afwijkend beenmergbiopt met toegenomen celrijkdom en proliferatie van de 3 cellijnen.
- Erythropoëtine spiegel lager dan referentie waarde.
- Spontane erythroïde groei (BFU-e) in beenmerg koloniekweken.
Indien de diagnose Polycythemia Vera niet gesteld kan worden, uitsluiten aangeboren of verworven secundaire erythrocytose.
Oorzaken congenitale secundaire erythrocytose*:
- Erythropoëtine receptordefect.
- Hemoglobine variant met verhoogde zuurstof affiniteit (p50 bepaling).
- Bisfosfoglyceraatmutasedeficiëntie.
- Verstoorde regulatie van de zuurstofhomeostase door Hypoxia Inducible Factor, mutaties in von hippel-lindautumorsuppressor, Prolyhydroxylase-2 en HIF2α.
* overleg met R. van Wijk, UMCU voor eventuele genetische diagnostiek als verworven oorzaken
(zie onder) zijn uitgesloten;
mutatie in EPOR, HBA1, HAB2, HBB, BPGM, VHL, PHD2, HIF2α genen
Oorzaken verworven secundaire erythrocytose**:
- Centrale hypoxie.
- Lokale, renale hypoxie.
- Pathologische erythropoëtine productie.
- Exogene toediening van erythropoëtine.
** verricht bloedgasanalyse, sluit renale pathologie uit, sluit maligniteit lever/nieren/hersenen uit.
Therapie, algemeen
Allopurinol 1 dd 300 mg, indien urinezuur verhoogd is.
- Ascal 1 dd 100 mg.
Geen Ascal geven indien:
- het thrombocytenaantal > 1500 x 109/l gezien verhoogde kans op bloeding.
- er klinisch verhoogde bloedingsneiging is.
- von Willebrand type II is aangetoond (zie bij aanvullend onderzoek).
Therapie, specifiek
(Voor een overzicht van alle behandelingen met links naar studies en studie documentatie, klik hier).
Streven naar Ht < 0.45 bij mannen en < 0.42 bij vrouwen.
Geïndiceerd in geval van hoog risico PV (trombose in het verleden of ouder dan 60 jaar, zeker indien trombocyten > 400 x 109/l ), in geval van progressieve myeloproliferatie (trombocytose, leukocytose, splenomegalie) of in geval van frequente aderlatingen.
- Hydroxycarbamide starten in een dosering van 1 dd 500 – 1000 mg. Dosis aanpassen op basis van hemogram en miltgrootte.
- Gepegyleerd interferon-α (voorkeurstherapie bij ernstige jeuk).
- Aanvangsdosering gepegyleerd interferon-α 2a (Pegasys®): 90 microgram/week subcutaan, gepegyleerd Interferon-α 2b (PEG-Intron®): 50 microgram/week subcutaan. Dosis aanpassen op geleide van het hemogram.
- 32P bij ouderen met een levensverwachting < 10 jaar eventueel, cave leukemogeniciteit: 32P 3 mCi intraveneus, zonodig na 3 maanden herhalen.
- Busulfan overwegen indien therapie-refractair / onacceptabele bijwerkingen van andere cytoreductieve therapie én behandelindicatie én beperkte levensverwachting (cave leukemogeniciteit). Startdosering: 2 mg per dag (cave langdurige pancytopenie).
Bij zwangerschap
- Behandeling en tromboseprofylaxe afhankelijk van risico.
Definitie normaal risico:
- geen hoog risico
Definitie hoog risico:
- thrombose of bloeding in het verleden, ernstige complicaties tijdens voorgaande zwangerschap (≥ 3 spontane abortus binnen eerste trimester of ≥ spontane abortus in tweede of derde trimester, intrauteriene sterfte, preeclampsie 1000 x 109/l, abnormale flow in de uteriene arteriën op 20/24 weken.
Therapieadvies bij normaal risico:
- Streef naar < 0.40 en thrombocyten < 1000 x 109/l (middels aderlatingen en/of niet-gepegyleerde interferon-α).
- Aspirine 100 mg/dag.
- Profylactische dosering LMWH in het kraambed.
Therapieadvies bij hoog risico:
- Streef naar Ht < 0.40 en thrombocyten < 450 x 109/l (middels aderlatingen en/of niet-gepegyleerde interferon-α).
- Aspirine 100 mg/dag.
- Profylactische dosering LMWH gedurende gehele zwangerschap en kraambed, indien reeds behandeld met orale antistollingstherapie voor de zwangerschap therapeutisch dosering LMWH.
Referenties
- Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds): WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC: Lyon 2008, 40-44.
- Lee FS and Percy MJ. The HIF Pathway and erythrocytosis. Annu Rev Pathol 2011 (in press, doi: 10.1146/annurev-pathol-011110-130321).
- McMullin, MF.Idiopathic erythrocytosis: a disappearing entity. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2009:3629-635.
- Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, Tognoni G, Patrono C, Barbui T; European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera Investigators. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med 2004;350:114-24.
- Van Genderen PJ, Prins FJ, Lucas IS, van de Moesdijk D, van Vliet HH, van Strik R, Michiels JJ. Decreased half-life time of plasma von Willebrand factor collagen binding activity in essential thrombocythaemia: normalization after cytoreduction of the increased platelet count. Br J Haematol 1997;99:832-6.
- Berk, PD, Wasserman, LR, Fruchtman, SM, Goldberg, JD. Treatment of polycythemia vera: A summary of clinical trials conducted by the Polycythemia Vera Study Group. In: Polycythemia Vera and the Myeloproliferative Disorders. Wasserman, LR, Berk, PD, Berlin, NI (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1995.
- Cortelazzo S, Viero P, Finazzi G, D’Emilio A, Rodeghiero F, Barbui T. Incidence and risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of 100 patients with essential thrombocythemia J Clin Oncol 1990;8:556-62.
- Fruchtman SM, Mack K, Kaplan ME, Peterson P, Berk PD, Wasserman LR. From efficacy to safety: a Polycythemia Vera Study group report on hydroxyurea in patients with polycythemia vera. Semin Hematol 1997;34:17-23.
- Finelli C, Gugliotta L, Gamberi B, Vianelli N, Visani G, Tura S. Relief of intractable pruritus in polycythemia vera with recombinant interferon alfa. Am J Hematol 1993 43:316-8.
- Anagrelide Study Group. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Am J Med 1992;92:69-76.
- Najean Y, Rain JD, Goguel A, Grange MJ, Vigneron N, Dupuy E, Mougeot-Martin M. Treatment of polycythemia. I–Using radiophosphorus with or without treatment in 483 patients over 65 years of age. Ann Med Interne (Paris). 1998;149:87-93.
- Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Semin Hematol 1997 34(1):29-39.
- Finazzi G; Barbui T. How I treat patients with polycythemia vera. Blood, 2007;109:5104-11.
- Expert opinion.