Acuut

Chronisch

       Graad

Behandeling acute GvHD

• Corticosteroïd crème 1 – 2 dd (b.v. 0.1% triamcinolon of betamethason 0.05%) op aangetaste gebieden, tot rash verdwenen is.
• Tijdens therapie preventiebeleid met tacrolimus en MMF continueren.
• Cave fotosensibiliteit huid: zonlicht vermijden (zonwerende crème gebruiken) en fotosentizerende medicijnen vermijden (o.a. doxycycline).

NB: in geval van graad I acute GvHD met meerdere risicofactoren (≥ 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen

(SORT level C):

• Donor = MUD.
• MUD met een minder dan 10/10 HLA match.
• Vrouwelijke donor voor een mannelijke patiënt.
• GvHD profylaxe met alleen ciclo / MMF.
• Hoog CD3 getal bij infusie (> 250 x 10⁶/kg).
• Optreden van GvHD vroeg na transplantatie; vóór herstel van neutrofielen > 1.0 x 10⁹/l.
• Sub-therapeutische tacrolimus spiegels na transplantatie; < 150 µg/l op 2 opeenvolgende metingen.

= Stadium I van de darm in combinatie met lever stadium 0 en huid stadium 0 – 2.

• Start prednison 1 mg/kg/dag naast de lopende immunosuppressiva.

= Huid stadium 3 of lever stadium 1 in combinatie met darm stadium 0 – 1.

• Start prednison 2 mg/kg/dag.
• Tacrolimus continueren danwel hervatten; per os of intraveneus.

        OF

• Zo mogelijk inclusie in studie (HOVON 112).

Eerstelijnstherapie buiten studieverband:

• Opname indien orale intake en medicatie inname niet gewaarborgd.
• Prednison 2 dd 1 mg/kg/d per os of intraveneus.
• Tacrolimus continueren danwel hervatten; per os of intraveneus.

Algemene adviezen bij graad II – IV:

• Bij CR start het afbouwschema na min. 14 dagen behandeling.
• Bij PR hoge dosering nogmaals 14 dagen handhaven.
• Stop MMF (of mycofenolzuur indien in HOVON 96).
• Bij betrokkenheid darm: overweeg toevoeging van budesonide capsules 3 dd 3 mg.
• Bij betrokkenheid van de lever: ursodeoxycholzuur 2 dd 300 mg per os tot normalisatie leverenzymen / bilirubine.
• Zie appendix 2 voor responscriteria.
• Zie appendix 3 voor voedingsschema.

Afbouwschema prednison voor acute GvHD:

• Stap 1: dosis halveren.
• Stap 2: afbouwen met 20 mg per week tot 40 mg/dag.
• Stap 3: afbouwen met 10 mg per week tot 20 mg/dag.
• Stap 4: afgebouwen met 5 mg per week tot 0.

Afbouwen alleen continueren bij behoud van goede respons.
Als prednison is afgebouwd, Tacrolimus 4 – 6 weken na staken van prednison afbouwen met 10% per week.

Eerstelijnstherapie in studieverband:

HOVON 112:
Zie protocol voor details.

Er kan op grond van de literatuur geen sluitende definitie gegeven worden van steroïd-refractoriteit.

Buiten studieverband houden wij aan:

• Indien progressie na 7 dagen prednisonbehandeling of < PR na 14 dagen behandeling of geen CR na 28 dagen.
• Indien geen lopende studie of geen inclusie mogelijk dan gelden ruxolitinib, MSC of ATG als meest aangewezen behandelmogelijkheden, waarbij de SCT werkgroep vooralsnog geen voorkeur uit kan spreken op basis van de huidige beschikbare literatuur.
• Zodra gestart wordt met 2e lijnsbehandeling wordt geadviseerd de prednison af te bouwen conform het schema zoals ook in de eerstelijn gebruikt wordt.

In studieverband:

• HOVON 113; alleen nog in AMC operationeel.
• Fecestransplantatie (contact: m.d.hazenberg@amc.uva.nl).

Experimenteel:

• Veelbelovende data zijn beschikbaar aangaande behandeling met vedolizumab bij aGvHD (Floisand BBMT 2017).

Erythema-teuze

rash ACTIEF         

Erythema-teuze rash

NIET ACTIEF