Definities
NIH criteria (Filipovich BBMT 2005):
Optreden na SCT / DLI | Kenmerken van aGvHD | Diagnostische / karakteristieke (distinctive) kenmerken van cGvHD | |
Acuut |
|||
Klassiek | < 100 dagen | Ja | Nee |
Persisterend, recidiverend, late-onset | > 100 dagen | Ja | Nee |
Chronisch |
|||
Klassiek | geen limiet | Nee | Ja |
Overlap | geen limiet | Ja | Ja |
Classificatie acute GvHD
(Glucksberg/Przepiorka criteria BMT 1995):
Stadium | Huid | Lever | Maagdarmkanaal |
0 | Geen rash | bilirubine < 33 µmol/l | < 500 cc diarree/dag |
1 | Maculopapulaire rash < 25% lich. opp. | bilirubine < 50 μmol/l | 500 – 1000 cc diarree/dag of persisterende nausea zonder diarree* |
2 | Maculopapulaire rash 25 – 50% lich. opp. | bilirubine 50 – 102 μmol/l | 1000 – 1500 cc diarree/dag |
3 | Maculopapulaire rash > 50% lich. opp. | bilirubine 102 – 255 μmol/l | > 1500 – 2000 cc diarree/dag |
4 | Gegeneraliseerde erytrodermie + bullae | bilirubine > 255 μmol/l | > 2000 cc diarree/dag of heftige buikpijn met of zonder ileus |
* met histologisch bewijs voor GvHD in maag / duodenum |
Graad |
|
I | Huid: stadium 1 – 2 en lever: stadium 0 en darm: stadium 0 |
II | Huid: stadium 3 of lever: stadium 1 of darm: stadium 1 |
III | Lever: stadium 2 – 3 of darm: stadium: 2 – 4 |
IV | Huid of lever: stadium 4 |
Diagnostiek van acute GvHD
- Huidafwijkingen: huidbiopt.
- Diarree:
- Faeceskweken:
- Bacterieel: banaal en Clostridium
- Viraal
- Endoscopie:
- Minimaal sigmoïdoscopie, bij twijfel over diagnose coloscopie met seriële biopten (rectum, sigmoïd, colon transversum, colon ascendens, ileum) voor PA en microbiologie (CMV PCR).
- 24 uurs volume faeces meten.
- Faeceskweken:
- Nausea / vomitus:
- Endoscopie:
- Gastroduodenoscopie met biopten (maag, duodenum) voor PA.
- Endoscopie:
- Bij geïsoleerde onverklaarde leverenzym- / bilirubinestijging: overweeg leverbiopt (na controle stolling).
Behandeling acute GvHD
Behandeling acute GvHD |
|
Graad I |
NB: in geval van graad I acute GvHD met meerdere risicofactoren (≥ 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen (SORT level C):
|
Graad IIa |
= Stadium I van de darm in combinatie met lever stadium 0 en huid stadium 0 – 2.
|
Graad IIb |
= Huid stadium 3 of lever stadium 1 in combinatie met darm stadium 0 – 1.
OF
|
Graad III – IV |
Eerstelijnstherapie buiten studieverband:
Algemene adviezen bij graad II – IV:
Afbouwschema prednison voor acute GvHD:
Afbouwen alleen continueren bij behoud van goede respons.
Eerstelijnstherapie in studieverband: HOVON 112: |
Steroïd refractaire GvHD |
Er kan op grond van de literatuur geen sluitende definitie gegeven worden van steroïd-refractoriteit.
Buiten studieverband houden wij aan:
In studieverband:
Experimenteel:
|
Profylactische maatregelen
- CMV / EBV monitoring volgens bijbehorende documenten; zie CMV monitoring, EBV monitoring.
- Schimmelprofylaxe:
- VUmc: Start schimmelprofylaxe in elk geval bij hoge dosis prednison > 1 mg/kg. Indien toxiciteit optreedt, bepaalt het individuele risicoprofiel (eerdere invasieve Aspergillose, duur expositie aan prednison) de noodzaak voor continueren. Bij patiënten met een hoog risicoprofiel wordt geadviseerd schimmelprofylaxe zo mogelijk te continueren gedurende de gehele periode van prednisongebruik. Als er geen voriconazol of posaconazol wordt gebruikt, geef dan wel profylaxe voor orale candidiasis, te weten fluconazol 1 dd 50 mg.
- AMC : posaconazol wordt niet als primaire profylaxe, maar alleen als secundaire profylaxe gegeven. Geef bij patiënten die niet eerder pulmonale aspergillose hebben doorgemaakt, alleen profylaxe voor orale candidiasis, te weten fluconazol 1 dd 50 mg. In plaats van continu fluconazolgebruik kan patiënt ook geïnstrueerd worden deze behandeling ‘on demand’ te gebruiken bij klachten van orale candidiasis.
- Doseringen: posaconazol 1 dd 300 mg (tabletten) per os.
Bij twijfel over adequate resorptie spiegels bepalen na minimaal 5 dagen gebruik (cave verlaagde spiegels bij gebruik protonpompremmer).
Z.n. overgaan op voriconazol 2 dd 200 mg of posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus.
- Microbiële profylaxe:
- VUmc: bij intestinale GvHD: profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal; bij niet-intestinale GvHD geen antibiotische profylaxe (dus wel antifungale).
- AMC : ciproxin alleen bij darmbetrokkenheid en neutropenie.
- Protonpompremmer.
- Alendroninezuur 1 x per week 70 mg per os.
- Calciumzout / vitamine D3 1 dd 500 mg/800 I.E. per os.
- Denk bij langdurige GVHD van de darm aan regelmatige controle van elektrolyten incl. bicarbonaat en albumine en blijf alert op eventuele andere oorzaken van diarree (bijv. CMV colitis), dus verricht bij uitblijven respons opnieuw darmonderzoek.
Wijzigingen t.o.v. eerdere versie
Gewijzigd op 06-06-2017 (versie 1.2):
Classificatie acute GvHD,
toegevoegd:
- Stadium 0.
aangepast:
- Stadium 3: > 1500 cc diarree/dag, naar > 1500 – 2000 cc diarree/dag.
- Stadium 4: heftige buikpijn met of zonder ileus, naar > 2000 cc diarree/dag of heftige buikpijn met of zonder ileus.
Behandeling acute GvHD,
toegevoegd:
- Graad I: NB: in geval van graad I acute GvHD met meerdere risicofactoren (≥ 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen (SORT level C): + alle factoren.
- Graad IIa
- Graad IIb
- Graad III – IV: CSA continueren danwel hervatten, per os of intraveneus.
- Graad III – IV: algemene adviezen bij graad II – IV.
- Onderdeel: steroïd refractaire GvHD.
verwijderd:
- Graad 2 – 4: behandeling + ondersteunende maatregelen.
- Tweedelijn- en derdelijns therapie in en buiten studieverband.
Profylactische maatregelen,
toegevoegd:
- Schimmelprofylaxe: onderdeel; doseringen posaconazol.
- Onderdeel; microbiële profylaxe.
aanpassing:
- Schimmelfprofylaxe bij VUmc.
Gewijzigd op 14-12-2016:
Schema, behandeling acute GvHD: graad 2 – 4; ondersteunende maatregelen,
toegevoegd:
- bij intestinale GvHD: profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal.
verwijderd:
- bij intestinale GvHD: profylaxe middels meronem 3 dd 1000 mg.
Profylactische maatregelen: microbiele profylaxe,
toegevoegd:
- VUmc: bij intestinale GvHD: profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal
verwijderd:
- VUmc: bij intestinale GvHD: profylaxe middels meronem 3 dd 100 mg
Gewijzigd op 06-06-2016:
Schema, behandeling acute GvHD: graad 2 – 4; ondersteunende maatregelen,
toegevoegd:
- bij intestinale GvHD: profylaxe middels meronem 3 dd 1000 mg intraveneus.
verwijderd:
- bij intestinale GvHD: profylaxe middels levoflaxacin.
Profylactische maatregelen: posaconazol,
toegevoegd:
- Z.n. overgaan op voriconazol 2 dd 200 mg of posaconazol 1 dd 300 mg.
- VUmc, bij intestinale GvHD: profylaxe middels meronem 3 dd 1000 mg.
verwijderd:
- bij intestinale GvHD: profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg per os.