Share on LinkedInTweet about this on TwitterShare on Facebook

GvHD chronisch

Versie:
4.0
Publicatiedatum:
16 jun 2017
Auteur(s):
Ellen Meijer, Sacha Zeerleder, Juleon Coenen
ID:
MATCH-CGH-012

Poli Marieke-3066

Diagnostiek en classificatie van chronische GvHD

Diagnose cGvHD volgens GvHD bijlagen (tabel 1 en 2)

  1. Aanwezigheid van 1 diagnostische bevinding of
  2. Aanwezigheid van 1 karakteristieke (distinctive) bevinding bevestigd door histologisch, radiologisch of ander (bijv. Schirmer test) onderzoek met uitsluiting van andere potentiële oorzaken.

Classificatie van cGvHD volgens GvHD bijlagen (tabel 1 en 2)

  1. Mild:
    ≤ 2 orgaanlokalisaties (long uitgesloten) met orgaan score 1
  2. Moderate:
    ≥ 1 orgaanlokalisaties met orgaan score 2
    OF
    ≥ 3 orgaanlokalisaties met orgaan score 1
    OF
    Longlokalisatie score 1
  3. Severe:
    Orgaan score 3 in welk orgaan dan ook
    OF
    Longlokalisatie score ≥ 2

Behandeling chronische GvHD

Behandeling chronische GvHD
symptomatisch mild Lokale therapie:

  • Huid: corticosteroïdcrème 1 – 2 dd (b.v. 0.1% triamcinolon of betamethason 0.05%) tot rash verdwenen is.
  • Ogen: conserveermiddelvrije kunsttranen (Hyabak, duratears monofree) of carbomeer ooggel (2 mg/g).
  • Oropharynx:
    dexamethason elixer 0,11 mg/ml 6 dd 10 ml mond spoelen gedurende 5 min, daarna uitspugen en 15 min niet eten / drinken, bereidingsvoorschrift: zie appendix 4.
    Hierbij gebruiken: fluconazol 1dd 50 mg per os.
    Indien onvoldoende resultaat na 4 weken:
    tacrolimuszalf 0.1% in hypromellose 20% 3 dd lokaal appliceren, nadien half uur niet eten / drinken,
    bereidingsvoorschrift: klik hier.
moderate / severe
  • Prednison 1 dd 1 mg/kg per os.
  • Ciclosporine hervatten in dosis waarmee eerder adequate bloedspiegels werden bereikt; bedenk: effectiviteit van ciclosporine in deze setting is alleen bewezen bij een trombocytopenie < 100, dus bij eerdere toxiciteit of andere bezwaren kan de ciclosporine achterwege gelaten worden.
  • Bij leverbetrokkenheid: ursodeoxychol 2 dd 300 mg per os tot normalisering leverenzymen / bilirubine.

Prednison afbouwschema bij chronische GvHD

Week

Dosering, mg/kg

  0

1.0

  2

1.0 / 0.5*

(te starten binnen 2 weken na het bereiken van een objectieve verbetering)

  4

1.0 / 0.25*

  6

1.0 om de dag

(deze dosering continueren tot alle klinische manifestaties zijn verdwenen)

  8

0.70 om de dag

(te starten als alle klinische manifestaties zijn verdwenen)

10

0.55 om de dag

12

0.45 om de dag

14

0.35 om de dag

16

0.25 om de dag

18

0.20 om de dag

20

0.15 om de dag

22

0.10 om de dag

* Alternerend ene dag 1.0 en andere dag 0.5 of 0.25.

Als een exacerbatie optreedt, verhoog dan de dosis met 2 levels. De betreffende dosering kan dan eerst 2 – 4 weken dagelijks gegeven worden, daarna weer teruggaan naar het alternerende schema. Vervolgens 3 maanden zo doorgaan voor weer een dosisverlaging uit te voeren.

 

Richtlijnen voor het starten van 2de lijnsbehandeling:

  • Progressie ondanks behandeling met prednison 1 mg/kg/dag gedurende minstens 2 weken.
  • Stabiele ziekte ondanks behandeling met prednison > 0.5 mg/kg/dag gedurende minstens 1 maand.
  • Uitblijven van respons na 1 maand standaard behandeling.
  • Niet kunnen afbouwen van prednison < 1 mg/kg/dag 2 maanden na starten.
  • Significante toxiciteit van de behandeling.

 

Internationaal is er geen consensus over de optimale tweedelijns behandelingsstrategie.

Keuzes voor behandelingen worden gemaakt o.b.v. ervaring, gebruiksgemak, risico op toxiciteit, lokale beschikbaarheid en kans op relapse van de primaire ziekte.

Een overzicht van de beschikbare therapieën en mate van beschikbaar wetenschappelijk bewijs volgens de SORT criteria staat gegeven in onderstaande tabel, waarbij de SCT werkgroep vooralsnog geen voorkeur uit kan spreken, dus de volgorde geen hiërarchie aangeeft.

Onderstaande tabel geeft daarom de in te zetten optie in alfabetische volgorde weer.

 

Behandeling Dosering % Respons Overleving Level of Evidence (SORT)
Imatinib 100 – 200 mg/dag 30 – 79%

84% na

1.5 jaar

B
Methotrexaat 7.5 mg/m2/week 77.6%

92% na

1 jaar

B
MSC 1 – 4 infusies van 0.6 x 106 cellen/kg lichaamsgewicht 50 – 74% (CR + PR)

78% na

 2 jaar

B
Mycofenolaat mofetil 2 x /dag 1000mg 7/11 en 6/23 onbekend B
Rituximab

375 mg/m2 i.v. 

1 x /week gedurende

4 weken

27 – 66%

84% na

1 jaar

B
Ruxolitinib 2 x /dag 5 – 10 mg 85.4%

97.4% na 

6 maanden

C

Indien beschikbaar blijven ook PUVA, UVA lichttherapie en ECP behandelingen die overwogen kunnen worden.

 

In studieverband:

  • Fecestransplantatie (contact: m.d.hazenberg@amc.uva.nl).
  • In ontwikkeling: ruxolitinib.

 

Experimenteel:

  • Veelbelovende data zijn beschikbaar aangaande behandeling met ibrutinib bij cGvHD (abstract Miklos Blood 2016).
BOS

Voor VUmc zie Bronchiolitis Obliterans Syndroom Protocol.

 

Voor AMC zie pulmonale afwijkingen, niet infectieus, na allogene stamceltransplantatie (JHM-ENP-099).

Profylactische maatregelen

 

  • Schimmelprofylaxe:
    • VUmc: start schimmelprofylaxe in elk geval bij hoge dosis prednison > 1 mg/kg. Indien toxiciteit optreedt, bepaalt het individuele risicoprofiel (eerdere invasieve Aspergillose, duur expositie aan prednison) de noodzaak voor continueren. Bij patiënten met een hoog risicoprofiel wordt geadviseerd schimmelprofylaxe zo mogelijk te continueren gedurende de gehele periode van prednisongebruik. Als er geen voriconazol of posaconazol wordt gebruikt, geef dan wel profylaxe voor orale candidiasis, te weten fluconazol 1 dd 50mg.
    • AMC: posaconazol wordt niet als primaire profylaxe, maar alleen als secundaire profylaxe gegeven. Geef bij patiënten die niet eerder pulmonale Aspergillose hebben doorgemaakt, alleen profylaxe voor orale candidiasis, te weten fluconazol 1 dd 50 mg. In plaats van continu fluconazolgebruik kan patiënt ook geïnstrueerd worden deze behandeling ‘on demand’ te gebruiken bij klachten van orale candidiasis.
    • Doseringen: posaconazol 1 dd 300 mg (tabletten) per os.
      Bij twijfel over adequate resorptie spiegels bepalen na minimaal 5 dagen gebruik (cave verlaagde spiegels bij gebruik protonpompremmer).
      Zo nodig overgaan op voriconazol 2 dd 200 mg of posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus.
       
  • Protonpompremmer.
  • Alendroninezuur 1 x per week 70 mg per os.
  • Calciumzout / vitamine D3 1 dd 500 mg / 800 I.E. per os.

Wijzigingen t.o.v. vorige versie

Gewijzigd op 16-06-2017 (versie 3.0):

 

Behandeling chronische GvHD

aangepast:

  • Richtlijnen voor het starten van 2e lijnsbehandeling.

verwijderd:

  • Behandeling; ondersteunende maatregelen.

 

Profylactische maatregelen

aangepast:

  • profylactische maatregelen.

toegevoegd:

  • Schimmelprofylaxe.

 

 

Gewijzigd op 01-10-2016 (versie 3.0):

 

Profylactische maatregelen

toegevoegd:

  • Z.n. overgaan op voriconazol 2 dd 200 mg of posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus.

verwijderd:

  • in deze zelfde zin: of per os onder controle spiegels.